5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果
送检标本编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 与患儿关系*
| 是否发病
| 发病日期
| 标本类型
| 采样日期
| 检测日期
| 检验结果
|
核酸检测
| 病毒分离
|
RT-PCR
| Realtime RT-PCR
| RD
| HEp-2
|
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*与患儿关系：①父母 ②（外）祖父母 ③兄弟姐妹 ④叔/婶（姨/姨夫） ⑤其他（填写具体关系）
五、临床症状及体征
1．是否发热：0否 1是，开始发热日期：
年
月
日 发热持续时间：
天
2．首次测量体温：
℃；就诊前最高体温：
℃ 入院后最高体温：
℃
3．是否出疹：0否 1是，开始出疹日期：
年
月
日 出疹持续时间：
天
疹子类型：①斑疹 ②丘疹 ③疱疹 ④其他
出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他
口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部 ②咽峡部 ③其他
4．是否咳嗽：0否 1是
5．其他症状：
6．各种并发症状或体征及出现日期
症状或
体征
| 日期
| 入院
前
| 入院
时
| | | | | | | | | | |
时间
| | | | | | | | | | |
神经系统
|
头痛
| | | | | | | | | | | | |
精神差
| | | | | | | | | | | | |
易惊
| | | | | | | | | | | | |
烦躁不安
| | | | | | | | | | | | |
抽搐
| | | | | | | | | | | | |
频繁抽搐
| | | | | | | | | | | | |
惊厥
| | | | | | | | | | | | |
痉挛
| | | | | | | | | | | | |
手足抖动
| | | | | | | | | | | | |
肢体无力
| | | | | | | | | | | | |
肢体瘫痪
| | | | | | | | | | | | |
颈抵抗
| | | | | | | | | | | | |
颈强直
| | | | | | | | | | | | |
Kerning征
| | | | | | | | | | | | |
腱反射减弱
| | | | | | | | | | | | |
腱反射消失
| | | | | | | | | | | | |
嗜睡
| | | | | | | | | | | | |
昏睡
| | | | | | | | | | | | |
浅昏迷
| | | | | | | | | | | | |
深昏迷
| | | | | | | | | | | | |
瞳孔状态
| | | | | | | | | | | | |
瞳孔对光反射
| | | | | | | | | | | | |
呼吸系统
|
咳嗽
| | | | | | | | | | | | |
咽痛
| | | | | | | | | | | | |
鼻塞
| | | | | | | | | | | | |
流涕
| | | | | | | | | | | | |
呼吸急促（气急）
| | | | | | | | | | | | |
呼吸减慢
| | | | | | | | | | | | |
呼吸困难
| | | | | | | | | | | | |
呼吸节律改变
| | | | | | | | | | | | |
口唇紫绀
| | | | | | | | | | | | |
泡沫液（痰）（0 无1 白色2粉红色3血色）
| | | | | | | | | | | | |
肺部痰鸣音
| | | | | | | | | | | | |
肺部湿罗音
| | | | | | | | | | | | |
循环系统
| 日期
| 入院前
| 入院后
| | | | | | | | | | |
时间
| | | | | | | | | | |
皮肤颜色有无异常
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指、趾或口唇发绀
| | | | | | | | | | | | |
面色、手、脚未端
苍白发灰
| | | | | | | | | | | | |
全身发绀、苍白、发灰
| | | | | | | | | | | | |
皮肤花纹
| | | | | | | | | | | | |
心率加快（心率＞120）
| | | | | | | | | | | | |
心跳节律改变（心律失常）
| | | | | | | | | | | | |
脉搏浅速
| | | | | | | | | | | | |
脉搏减弱
| | | | | | | | | | | | |
四肢发凉
| | | | | | | | | | | | |
消化系统
|
呕吐
| | | | | | | | | | | | |
咖啡色呕吐物
| | | | | | | | | | | | |
腹胀
| | | | | | | | | | | | |
腹泻
| | | | | | | | | | | | |
呕血
| | | | | | | | | | | | |
便血
| | | | | | | | | | | | |
