是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
其它药物
8．最后入住院日期
年
月
日
入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院
入院时病情： ①危重 ②重症 ③轻症
入院后转重日期
年
月
日
是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期：
年
月
日
住ICU时间：
天
是否气管插管（机械通气）：0否 1是，开始插管（机械通气）日期：
年
月
日
插管（机械通气）时间：
天
死亡日期：
年
月
日
死亡诊断：主要诊断
其他诊断
三、既往病史及其它相关信息
1．出生时体重
（g） 孕周
（ 如孕周不详，则是否早产0否 1是）
胎次：第
胎第
产 分娩方式：①剖宫产②自然分娩
2．分娩时有无并发症：0无 1有（请注明
）
3．喂养方式：①母乳 ②混合 ③奶粉 ④其他
4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称：
5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称
6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称
7．有无疫苗接种卡（证）：0无 1有
8．发病前一个月是否接种疫苗（如无接种卡证，则询问家长）：0无 1有 9不详
疫苗名称
| 接种时间
| 疫苗名称
| 接种时间
| 疫苗名称
| 接种时间
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9． 发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否 1是
10．发病日期：
年
月
日 疾病名称：
11．本次发病前三个月是否发热：0否 1是
12．是否使用过退热药物：0否 1是
13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）
14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他
照看人受教育时间：
年
照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）
15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否 1是，发病人数：
人
16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否 1是，去医院日期：
年
月
日
就诊科室：
就诊原因：
四、标本采集及检测结果
1．是否采集标本：0否 1是
2．标本类型：①咽拭子 ②粪便 ③肛拭子 ④疱疹液 ⑤其他
3．检测结果：①EV71阳性 ②CoxA16阳性 ③其他肠道病毒阳性
4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果
送检标本
编号
| 标本类型
| 采样日期
| 检测
日期
| 检验结果
|
核酸检测
| 病毒分离
|
RT-PCR
| Realtime RT-PCR
| RD
| HEp-2
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