采样地区
采样单位
采样人
填表说明：（1）如为住院病例，请在“是否住院”栏中填写住院日期。（2）如病人年龄≤14岁时，请填写家长姓名。（3）学生或托幼儿童必须填写学校和托幼机构名称及其年级、班级等。（4）如为外来人口，请填写来源地区。（5）如有发热症状，请填写具体温度。（6）表中项目需完整填写，不得缺项。
附件2
手足口病重症或死亡病例个案调查表
病例分类：①重症 ②死亡
病例编号：
一、患儿及及其家庭的一般情况
患儿姓名：
性别：①男 ②女 年龄
岁
月
出生日期
年
月
日（①阴历 ②阳历）身高
cm 体重
kg
分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他
家庭现住址
市
县（区）
乡（镇、街办）
村（小区）
号（楼、号）
现住地居住时间：
年
月
户口类型： ①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）
现住地类型：①农村 ②城乡结合部 ③城区
家庭同住人口数
，其中14岁以下儿童数
家长姓名
联系电话：
二、发病、就诊及治疗情况
1. 发病日期：
年
月
日
2. 初次就诊日期：
年
月
日 初诊医院名称
初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院
初诊是否诊断手足口病：0否 1是
3. 诊断重症的日期：
年
月
日
诊断重症医院名称
诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院
4. 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：
年
月
日
治疗时间：
天 是否诊断手足口病：0否 1是
是否给药治疗：0否 1是
给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他
是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
5. 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：
年
月
日
治疗时间：
天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是
给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他
是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
其他药物
6．是否去县级医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：
年
月
日；
治疗时间：
天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是
给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他
是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
其他药物
7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：
年
月
日；
治疗时间：
天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是
给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它
是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：
年
月
日
药物具体名称
