注：如果接种对象中包括4岁及以上儿童，则将相应统计数填入“4-岁”一栏；从村级开始逐级汇总上报。
附件-4
表3 2010年全区脊髓灰质炎疫苗强化免疫组织实施情况统计表（通用）
项 目
| 本级
| 下级
| 总计
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一．宣传动员（次）
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|
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政府领导参与
| | | |
领导人广播讲话
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有关部门参与
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报刊、广播电视通知
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印刷宣传品
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二．培训人员情况
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专业人员
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临时人员
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三．现场工作人员
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接种人员
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临时人员
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督导员（人次）
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四．后勤保障
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疫苗经费
| | | |
其它活动经费
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疫苗供应量
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疫苗实际使用数（人份）
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动用车辆数（辆）
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总耗油量（公升）
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附件-5
表4 2010年全区脊髓灰质炎疫苗强化免疫接种率督导评价用调查表
调查地点：
调查日期：
年
月
日
序号
| 儿童姓名
| 性别
| 年龄
| 地 址
| 户口
| 既往
免疫史
| 既往
是否上卡
| 第1轮
| 第2轮
|
1
| | | | | | | | | |
2
| | | | | | | | | |
3
| | | | | | | | | |
4
| | | | | | | | | |
5
| | | | | | | | | |
6
| | | | | | | | | |
7
| | | | | | | | | |
8
| | | | | | | | | |
9
| | | | | | | | | |
10
| | | | | | | | | |
11
| | | | | | | | | |
12
| | | | | | | | | |
13
| | | | | | | | | |
14
| | | | | | | | | |
15
| | | | | | | | | |
16
| | | | | | | | | |
17
| | | | | | | | | |
18
| | | | | | | | | |
19
| | | | | | | | | |
20
| | | | | | | | | |
合计
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