校名　　　　　　班级　　　　

是否能参加素质项目测试

是　 否

姓名　　　　　　　　　　　　

月经初潮、首次遗精　　　　　□

已＝1　未＝0

省名　　　　　　　　　　　　□□

身高（厘米）　　　　　　 □□□□

片名　　　　　　　　　　　　　□

坐高（厘米）　　　　　　 □□□□

省会＝1　其他＝2　差片＝3　高校＝4

体重（公斤）　　　　　　 □□□□

点校代码　　　　　　　　　　□□

胸围（厘米）　　　　　　 □□□□

检测序号　　　　　　　　　□□□

上臂部皮褶厚度（厘米）　　 □□□

民族　　　　　　　　　　　　　□

肩胛部皮褶厚度（厘米）　　 □□□

城乡　城＝1　乡＝2　　　　　　　□

腹部皮褶厚度（厘米）　　　 □□□

性别　男＝1　女＝2　　　　　　　□

脉搏（次/分）　　　　　　　□□□

出生日期　　　年　　月　　日

收缩压（毫米/汞柱）　　　　□□□

检测日期　　　年　　月　　日

舒张压（毫米/汞柱）　　　　□□□

实足年龄　　　　　　　　　　□□

肺活量（毫米）　　　　　 □□□□

班主任签名　　　　　　　　　

握力（公斤）　　　　　　　 □□□

裸眼视力　左　　　　　　　　□□

50米跑（秒）　　　　　　　 □□□

　　　　　右　　　　　　　　□□

立定跳远（厘米）　　　　　 □□□

串镜校正　左　正片　　负片　　

斜身引体（次）　　　　　　 □□□

　　　　　右　正片　　负片　　

仰卧起坐（次/分）　　　　　□□□

屈光不正　左　　　　　　　　　□

引体向上（次）　　　　　　　 □□

　　　　　右　　　　　　　　　□

50米×8往返跑　　分　　秒　　

正常＝0　近视＝1　远视＝2　其它＝3

800米跑　　 分　　秒　　

龋齿

1000米跑　　分　　秒　　

折算秒　　　　　　　　　□□□□

坐位体前屈（厘米）　　　 □□□□

d　　□　　D　　□

血红蛋白（克/升）　　　　　□□□

m　　□　　M　　□

粪蛔虫卵　阳性＝1　阴性＝2　　　□

f　　□　　F　　□