序号

调查内容

内容填写

说明

1

项目在立项时所符合的有关国家、部门、区域发展政策

（相关性）

描述：

例如“九五”计划：把城市自来水建设作为重要任务。

“十五”计划中：自来水建设与污水处理、煤气化、固体废弃物处理一起被列为城市建设规划的主要项目。

国家中长期发展规划和相关产业政策…

描述项目在申请时，其所符合的国家五年发展计划、行业/部门发展政策、西部大开发政策、振兴东北老工业基地政策中的内容（请具体描述）。

了解项目立项的背景

2

项目是否列入地方发展计划

（相关性）

1. （）是、2. （）否

何种计划：

例如：

《××市环境五年规划》

提出要改造供热设施，减少能耗…

《××市城市发展规划》

提出要在×地区建设自来水厂。

地方政府的中长期发展规划…

如是，请具体描述列入哪个发展计划。

3

项目是否由地方政府部门发起（）（相关性）

1. （）是、2. （）否

4

项目的立项申请日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

项目首次向发展改革部门提交利用外国政府贷款申请的日期（此项必填）。

发展改革部门包括市级，省级等，强调首次提出。

5

发展改革部门正式批复的日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

以最高级别发展改革部门批复可研报告的日期为准。查批复文件。

6

项目申请首次提交财政部门的日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

向基层财政部门申报文件的日期。查申请文件。

7

财政部正式将本项目列入备选清单的日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

如项目单位无法获得该信息，此项可不填。

8

项目单位对中方政府部门（如发改委、财政部门和行业主管部门等）审批效率的观点

（效率-项目审批效率）

1. （）效率非常高、2. （）效率高、

3. （）效率低、4. （）效率非常低

依据事实进行主观判断。

9

项目签订外国政府贷款协议的日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

10

项目单位对外方审批效率的观点

（效率-项目审批效率）

1. （）效率非常高、2. （）效率高、

3. （）效率低、4. （）效率非常低

依据事实进行主观判断。

11

项目单位首次向中方转贷银行提交转贷申请的日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

12

转贷协议签订的日期

（效率-项目审批效率）

______年___月___日

（此项必填）。

13

项目单位对转贷效率的观点

（效率-项目审批效率）

1. （）效率非常高、2. （）效率高、

3. （）效率低、4. （）效率非常低

依据事实进行主观判断。

14

项目计划实施周期

（效率-项目实际建设进度）

____年__月__日-____年__月__日

根据项目单位的实施计划填写。

参考可研报告和实际安排。

15

项目实际实施周期

（效率-项目实际建设进度）

____年__月__日-____年__月__日

结束时间为项目竣工验收的时间；若项目尚未验收，但已经投入运行，应以实际投入运行的时间来计算实施周期，并注明实施周期到投入运行为止。

16

项目实施提前或延迟的原因

（效率-项目实际建设进度）

描述：

如发生此类情况，请具体描述。

17

项目竣工验收情况

（效率-项目实际建设进度）

项目是否已进行竣工验收：

1. （）是、2. （）否

如果已验收：

1. （）通过验收、2. （）没通过验收

18

项目没通过竣工验收的原因是什么

描述：

以下19-26项目，对于不涉及设备采购的项目不填

19

项目涉及的设备采购是否属于限制性采购

1. （）是、2. （）否

如国际或国内招标等。

20

设备采购方式

1. （）国际公开招标

2. （）国内公开招标

3. （）指定供应商

4. （）其他

21

采购比例（%）：国际/国内

　　/　　

合计（100%）。

22

与同时期同型号同等质量的设备价格相比，项目采购的设备价格（效率-设备采购）

1. （）高、2. （）低

如果高，高出（）0-10%、（）11-20%、

（）21-30%、（）30%以上

依据事实进行主观判断。

23

采购的设备是否按时交付并进行安装

（效率-设备采购）

1. （）是、2. （）否

24

如果设备交付、安装延迟，原因是什么

25

设备验收是否合格

（效率-设备采购）

1. （）是、2. （）否

26

若设备验收不合格，原因是什么

27

中方配套资金是否及时到位

（效率-配套资金到位率）

1. （）是、2. （）否

28

中方配套资金到位率

（效率-配套资金到位率）

1. （）全部到位

2. （）到位60%（含）以上

3. （）到位60%以下

4. （）没有按原计划提供配套资金

29

项目建设预算是否经过调整，调整是否经过有关部门批准

（效率-项目投资成本）

1. （）经过调整、2. （）没有调整

如经过调整：

1.　　 （）经过批准、2. （）没有批准

说明：

如经过调整，应说明是否通过政府部门的审批。

案卷研究结合调研。

30

预算调整的原因是什么

描述：

31

项目建设或实施实际投入总额

（效率-项目投资成本）

项目建设实际投入总额：

______________________人民币（折）

其中：外国政府贷款原币___________　　　　

折美元____________________　　　

中方配套资金______________　　　　　

以万（元）为单位填写。

结合调研。

32

设备原计划每年良好运行的时间

（效率-设备使用效率）

例如：

每台电机计划每年运转8个月。 CT机每年运转360天。

33

设备平均每年良好运行的时间

（效率-设备使用效率）

设备实际运行情况。

34

项目原计划投入运行的时间

（效率-项目运行时间）

_____年____月____日

35

项目实际投入运行的时间

（效率-项目运行时间）

_____年____月____日

36

如项目推迟投入运行，原因是什么

37

项目运行成本与预期相比

（效率-项目运行成本）

1. （）不超过预期成本的5%（含）

2. （）高5%-15%（含）

3. （）高15%-25%（含）

4. （）高25%以上

依据事实，如实填写。

38

项目运行成本比预期高的原因是什么

描述：

例如原材料涨价、能源价格上涨等。

39

项目目标实现情况

（效果-项目目标总体实现程度）

建设目标实现情况：

供水厂建成，管线铺设完成，设备到位。

运行目标实现情况：

实际供水量，供热范围，污水处理量。

对照项目原定目标，对实际实现的目标进行具体描述。建设目标主要描述项目的土建、设备安装等实现状况；运行目标主要描述项目的运行状况，例如目前实际供水量、污水处理量、环境规划等软课题的目标实现程度等。

40

项目单位认为项目目标完成程度

（效果-项目目标总体实现程度）

建设目标：

1. （）85%（含）以上

2. （）70%（含）-85%

3. （）50%（含）-70%

4. （）50%以下

运行目标：

1. （）85%（含）以上

2. （）70%（含）-85%

3. （）50%（含）-70%

4. （）50%以下

依据事实进行主观判断。若项目尚未实施完成，此项可不填。

41

项目经济效益（人民币计价）

（效果-经济效益）

项目资产负债率______________（%）

年均收入　　　_______________

年均上缴各项税收_______________

年均税后利润_______________

财务内部收益率______________（%）

对非盈利性项目，该项可不填。金额以万元人民币为单位填写。

42

项目是否提高当地贫困居民的收入或改善了生活水平

（效果-扶贫效果）

1.　　 （）是、2. （）否

描述：

如提高了当地贫困居民的收入或改善了生活水平，请具体描述。

43

项目实施后，项目单位是否新增直接就业人数

（效果-就业效果）

1. （）是，新增_____个、

2. （）否

对于旧厂扩建，引进自动化设备减少人工岗位的情况如实填写。

44

项目是否带动间接就业

（效果-就业效果）

1. （）是、2. （）否

土建劳动力，管理收费人员等。

45

项目实施后，促进环境改善的效果

（效果-环境效果）

对于自来水厂等项目没有明显的环境改善效果，写通过环境验收也可以。

如项目涉及到环保议题，请具体描述项目在以下方面的效果，包括污水处理、有害气体减排和处理、固体废弃物减排和处理、噪音降低、节能减排等方面。

46

项目实施后，产生的其他社会效果

（效果-其他社会效果）

若项目产生了其他方面的社会效果，如促进教育、医疗卫生的发展、改善人民生活质量等，请具体描述。

47

项目培训情况

（效果-能力建设）

国内培训____次，_____人次

国外培训____次，_____人次

48

项目实施后，本单位技术人员增加的比例（%）

（效果-能力建设）

可能是技术人员比例提高了，也可能是技术水平提高了，如实填写。

依据事实进行主观判断。

49

项目实施后，单位员工技术能力提高程度

（效果-能力建设）

1. （）很大提高、2. （）较大提高、3. （）有一定的提高、4. （）没有提高

依据事实进行主观判断。

50

项目单位管理能力的提高程度

（效果-能力建设）

1. （）很大提高、2. （）较大提高、

3. （）有一定的提高、4.（）没有提高

依据事实进行主观判断。

51

项目是否推动了相关管理制度的改进和完善（如法律法规等），包括国家层次、部门层次、地方层次以及项目单位内部。

（效果-制度建设）

1.　　 （）是、2. （）否

说明：

项目单位内部的制度改进和完善较多。

如有，请具体描述。

52

项目是否促使新的管理制度的形成（如法律法规等形成，包括国家层次、部门层次和地方层次以及项目单位内部。

（效果-制度建设）

1.　　 （）是、2. （）否

说明：

包括用人制度、设备管理制度、安全规章等。

如有，请具体描述。

53

设备运行状况

（可持续性-设备运行）

1. （）稳定、2. （）基本稳定、

3. （）不稳定、4. （）停止

依据事实进行主观判断。

54

设备故障率

（可持续性-设备运行）

1. （）较低、2. （）较高

依据事实进行主观判断。

55

售后服务能否满足项目运行要求

（可持续性-供应商售后服务）

1. （）完全满足、2. （）基本满足、

3. （）部分满足、4. （）没有提供

依据事实进行主观判断。

56

项目单位的技术和管理能力能否满足项目运行和管理的要求

（可持续性-技术和管理能力）

1. （）完全满足、2. （）基本满足、3. （）部分满足、4. （）无法满足

依据事实进行主观判断。

57

项目收入或政府补贴能否抵补项目日常运行成本

（可持续性-项目收支情况）

1. （）抵补全部日常运行成本

2. （）抵补75%（含）以上成本

3. （）抵补50%（含）-75%的成本4. （）抵补50%以下成本

根据目前的运行状态，如实填写。

58

债务人是否按时偿还外国政府贷款

（可持续性-外国政府贷款偿还）

若项目未进入还款期，根据项目的收支情况判断预期还款能力：

1. （）能够及时足额还款

2. （）不能及时足额还款

若项目已进入还款期，按以下要求填写：

1、按时偿还情况

　　 已偿还贷款本金总额_____美元

已付息总额 _____ 美元

报告期贷款余额_____美元

2、拖欠情况

拖欠本金_____美元

拖欠利息_____美元

拖欠其他费用_____美元

根据目前的运行状态，如实填写或进行预期判断。

59

如有拖欠，拖欠的外国政府贷款本息占当其应还累计本息的比例

（可持续性-外国政府贷款偿还）

1. （）拖欠比例0-20%（含）

2. （）拖欠比例20%-40%（含）

3. （）拖欠40%以上

根据目前的运行状态，如实填写。

60

偿还资金来源

1. （）项目收益、2. （）政府补贴、3. （）政府代为偿还、4. （）转贷银行代为偿还

根据目前的运行状态，如实填写。

61

项目运行过程中的重大事项？

如有，请具体描述：

1、项目运行过程中是否出现重大重组事项（如债务重组、兼并、上市等）？如有，请具体说明。

2、政府是否给予政策支持（如政策性核销、亏损补贴、债转股、财政转移支付等）？如有，请详细描述。

62

其他单位是否来项目单位参观、学习、交流？

（影响-示范和扩散效应）

1.　　 （）是，_____次、 2. （）否

举例：××地区××公司来参观，参观内容…

如有，请具体描述。

63

通过项目成功经验的介绍和宣传，其他地方是否也实施了相同的项目（即扩散效应）

（影响-示范与扩散效应）

1. （）是 、 2. （）否

举例：

如有，请具体描述。

64

项目是否对当地经济发展产生影响

（影响-经济影响）

1. （）积极影响、2. （）影响中性、3. （）负面影响

根据目前的运行状态，如实填写。

65

项目是否对当地社会发展产生影响

（影响-社会影响）

1. （）积极影响、2. （）影响中性、3. （）负面影响

根据目前的运行状态，如实填写。

66

项目是否对当地环境产生影响

（影响-环境影响）

1. （）积极影响、2. （）影响中性、3. （）负面影响

根据目前的运行状态，如实填写。

67

贷款国是否对项目进行过中期评估或后评估

1.　　 （）是、2. （）否

结论：

如果有，请说明结论。

68

如果项目进行过审计，是否出现问题

（影响-贷款管理影响）

1.　　 （）是、2. （）否

主要问题：

若项目未进行过审计，此项可不填。

69

如果项目进行过财政检查，是否出现问题

（影响-贷款管理影响）

1.　　 （）是、2. （）否

主要问题：

若项目未进行过财政检查，此项可不填。

70.项目单位对项目建设、实施、运行过程中成功经验或失败教训的总结：

71.项目单位对加强外国政府贷款管理的意见和建议（包括中方管理和外方管理程序等）：