2.2.1.2.3 本科 □□□□
2.2.1.2.3.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.4 大专 □□□□
2.2.1.2.4.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.5 中专 □□□□
2.2.1.2.5.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.3 职称结构
2.2.1.3.1 高级职称 □□□□
2.2.1.3.1.1 其中：中医主任（副主任）医（药、护）师 □□□□
2.2.1.3.2 中级职称 □□□□
2.2.1.3.2.1 其中：中医主治（主管）医（药、护）师 □□□□
2.2.1.3.3 初级职称 □□□□
2.2.1.3.3.1 其中：中医医（药、护）师（士） □□□□
2.2.1.4 年龄结构
2.2.1.4.1 25 岁及以下 □□□□
2.2.1.4.1.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.2 26-45 岁 □□□□
2.2.1.4.2.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.3 46-55 岁 □□□□
2.2.1.4.3.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.4 56-60 岁 □□□□
2.2.1.4.4.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.5 60 岁以上 □□□□
2.2.1.4.5.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.2 无资格从业人员 □□□□
2.2.2.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员 □□□□
2.2.2.2 运用中西医两法提供服务的人员 □□□□
2.2.3 2006-2009年基层引进中医药专业技术人员 □□□□
2.2.3.1 其中：返聘人员 □□□□
2.2.3.2 具有本科以上学历人员 □□□□
2.2.3.3 具有中专学历人员 □□□□
2.2.3.4 兼职人员 □□□□
2.2.4 全科医师培训
2.2.4.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数 □□□□
2.2.4.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数 □□□□
2.3 中医药人才需求
2.3.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数 □□□□
2.3.1.1 学历需求
2.3.1.1.1 其中：本科及以上 □ □□□
2.3.1.1.2 大专 □□□□
2.3.1.1.3 中专 □□□□
2.3.1.2 专业需求
2.3.1.2.1 其中：中医类专业 □ □□□
2.3.1.2.2 中药类专业 □□□□
3房屋及基本建设情况（平方米）
3.1 房屋建筑面积 □□□□□□□*
3.1.1 其中：中医科业务用房面积 □□□□□□
4设备情况
4.1 医疗设备总值（千元） □□□□□□□
4.1.1 其中：中医特色诊疗设备总值（千元） □□□□□□
4.2 中医特色诊疗设备（台）
4.2 1 电针仪 □□ 4.2.2 艾灸仪 □□
4.2.3 智能通络治疗仪 □□ 4.2.4 颈腰椎牵引设备 □□
4.2.5 中药熏蒸设备 □□ 4.2.6 TDP神灯 □□
4.2.7 中药雾化吸入设备 □□ 4.2.8 推拿床 □□
4.2.9 按摩治疗床 □□ 4.2.10其他（5千元以上） □□
5收入和支出情况（千元）
5.1 总收入 □□□□□□□*
5.1.1 医疗收入 □□□□□□*
5.1.1.1 其中：中医治疗收入 □□□□□□
5.1.2 药品收入 □□□□□□*
5.1.2.1 其中：西药收入 □□□□□□
5.1.2.2 中药收入 □□□□□□
5.1.2.2.1 内：中药饮片收入 □□□□□□
5.1.2.2.2 中成药收入 □□□□□□
5.1.3 其他收入 □□□□□□
5.2 总支出 □□□□□□*
5.2.1 医疗支出 □□□□□□*
5.2.2 药品支出 □□□□□□*
5.2.2.1 其中：西药费 □□□□□□
5.2.2.2 中药费 □□□□□□
5.2.2.2.1 内：中药饮片支出 □□□□□□
5.2.2.2.2 中成药支出 □□□□□□
5.2.3 人员支出 □□□□□□*
5.2.4 离退休费 □□□□□□*
6医疗、康复及预防保健服务情况
6.1 总诊疗人次数 □□□□□□□□*
6.1.1 其中：门诊人次数 □□□□□□□□*
6.1.1.1 内：中医科门诊人次数 □□□□□□□
6.1.1.1.1 内：中医专家门诊人次数 □□□□□□□
6.2 总处方数（仅统计2009年12月的处方量，下同） □□□□□□□□
6.2.1 其中：中药饮片处方数 □□□□□□□
6.2.2 中成药处方（包括含中成药的处方）数 □□□□□□□□
6.3 是否应用中医药技术和方法预防传染病（Y-是，N-否） □
6.4 是否开展慢性病中西医结合防治一体化服务（Y-是，N-否） □
6.4.1 开展下列哪些慢性病服务（以下：Y-是，N-否）
A高血压 □ B冠心病 □ C糖尿病 □ D脑卒中 □
E慢性支气管炎 □ F肿瘤 □ G老年骨关节病 □ H其他 □
6.5 居民健康档案是否体现中医内容（Y-是，N-否） □
6.6 重点及亚健康人群保健方案是否体现中医内容（Y-是，N-否） □
6.7 是否提供中医康复服务（Y-是，N-否） □
6.8 是否开展过中医药防病、保健知识健康教育（Y-是，N-否） □
6.9 是否运用中医药知识开展孕产妇保健咨询及指导（Y-是，N-否） □
7中医技术运用情况
7.1 能够运用的中医疗法种数（以下：Y-是，N-否） □□
7.1.1 药物疗法 □ 7.1.2 针刺疗法 □ 7.1.3 灸法 □
7.1.4 推拿疗法 □ 7.1.5 拔罐疗法 □ 7.1.6 敷贴疗法 □
7.1.7 刮痧疗法 □ 7.1.8 熏洗疗法 □ 7.1.9 穴位注射疗法 □
7.1.10 热熨疗法 □ 7.1.11 针刀疗法 □ 7.1.12 放血疗法 □
7.1.13 点穴疗法 □ 7.1.14 气功疗法 □ 7.1.15 正骨疗法 □
7.1.16 药膳疗法 □ 7.1.17 脏器疗法 □ 7.1.18 水疗 □
7.1.19 浴疗 □ 7.1.20 磁疗 □ 7.1.21 蜂疗 □
7.1.22
7.1.23
7.1.24
7.2 应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数 □□□
8中药服务情况
8.1.1 中药房面积（平方米） □□□□□
8.1.2 中药饮片品种数 □□□□
8.1.3 中成药品种数 □□□□
8.2 是否设置中药煎药室（Y-是，N-否） □
8.2.1 煎药机（台） □□
单位负责人：
填表人：
报出日期：
年
月
日
《社区卫生服务中心调查表》填表说明
一、调查范围
本表要求由辖区内所有的社区卫生服务中心、综合门诊部、专科门诊部填写。
第二名称为社区卫生服务中心的中医（中西医结合、民族医）医院不填写本表。
符合下列情况之一的，应填写本表：
（一）第二名称为社区卫生服务中心的综合医院和专科医院，如XX医院（社区卫生服务中心）；
（二）2009年12月31日24时以后撤销（包括合并、破产、倒闭等，下同）的社区卫生服务中心、综合门诊部、专科门诊部；
（三）2009年1月1日0时以后新建（包括合并、新设立等）的社区卫生服务中心、综合门诊部、专科门诊部；
（四）原为社区卫生服务中心、综合门诊部、专科门诊部，在2009年12月31日24时以后变更为其他类别医疗机构的（但在2009年1月1日0时至2009年12月31日24时期间变更为其他类别医疗机构的，不在本表调查范围内）。
二、调查时段
本表调查时段为2009年1月1日0时至2009年12月31日24时。除指明调查资料时段的指标（如2006至2009年基层引进中医药专业技术人员、总处方数）外，收入与支出、医疗服务等包含的时期数据，以2009年全年的数据为准；人员、房屋、设备、中医技术运用、中药服务等包含的时点数据，以2009年12月31日24时的数据为准。
三、填表要求
（一）填表机构：本调查表由被调查医疗机构填写。
对于2009年12月31日24时以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。
（二）数据来源：表中带星号的调查指标一律按照本机构2010年1月底前，通过国家卫生统计网络直报系统报送的卫统1-2表（国统制[2009]56号）年报数据填写。
对不带星号的调查指标，应严格依照本方案指标解释填写，如人员情况依据医疗机构人事部门登记数据，医疗服务情况依据2009年医疗机构病案统计资料，收入与支出情况依据2009年底医疗机构财务报表数据。
（三）数据格式：每一个指标都必须填写，不得有空缺。对于没有相关数据的指标，除有特别说明的外，数值型指标填写“0”（所有数值型指标均不包括小数），选择型指标填写“N”，汉字型指标填写“-”。
（四）填写要求：所有数据都应用黑色签字笔填写。对于数值型指标，填写时应注意填在小方框内，右对齐；对于多项选择型指标，填写选项代码时，应按备选项排列次序填写；对于汉字型指标，填写时应清晰、易辨认。需要对已填数据进行修改的，应先用单横线删除原数据，然后在原数据右边空白处用红色字迹更正，并批注更改者姓名及更改日期。
（五）特别说明
1、机构属性代码由县级中医药管理部门填写。
2、联系电话无座机号码的，请填写手机号码，手机号码前3位填在“区号”前的方框里，后8位填在“区号”后的方框里。
五、统计口径
（一）表中带星号各项指标的统计口径和解释与国家统计局2009年批准的《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制[2009]56号）及其相关参考文件一致。
有关指标解释见附件。
（二）表中中医科指社区卫生服务中心已开设的中医科、中西医结合科、民族医科。
六、主要审核关系
（一）第2.2项[在岗职工数]≥第2.2.1项[卫生技术人员]；
（二）第2.2.1项[卫生技术人员]≥（第2.2.1.1.1项[执业医师]＋第2.2.1.1.2项[执业助理医师]＋第2.2.1.1.3项[注册护士]＋第2.2.1.1.4项[药学专业技术人员]＋第2.2.1.1.5项[见习医师]）；
（三）第2.2.1项[卫生技术人员]≥（第2.2.1.2.1项[博士]＋第2.2.1.2.2项[硕士]＋第2.2.1.2.3项[本科]＋第2.2.1.2.4项[大专]＋第2.2.1.2.5项[中专]）；
（四）第2.2.1项[卫生技术人员]≥（第2.2.1.3.1项[高级职称]＋第2.2.1.3.2项[中级职称]＋第2.2.1.3.3项[初级职称]）；
（五）第2.2.1项[卫生技术人员]≥（第2.2.1.4.1项[25岁及以下]＋第2.2.1.4.2项[26-45岁]＋……＋第2.2.1.4.5项[60岁以上]）；
（六）第2.2.1.1.1项[执业医师]≥（第2.2.1.1.1.1.1项[中医执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.3项[民族医执业医师]）；
（七）（第2.2.1.1.1.1.1项[中医执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.3项[民族医执业医师]）≥第2.2.1.1.1.2项[师承和确有专长人员]；
（八）第2.2.1.1.2项[执业助理医师]≥（第2.2.1.1.2.1.1项[中医执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）；
（九）（第2.2.1.1.2.1.1项[中医执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.2.1.1.2.2项[师承和确有专长人员]；
（十）第2.2.1.1.3项[注册护士]≥（第2.2.1.1.3.1项[具有中医护理相关专业学历的护理人员]＋第2.2.1.1.3.2项[系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员]）；
（十一）第2.2.1.1.4项[药学专业技术人员]≥第2.2.1.1.4.1项[中药学专业技术人员]；
（十二）第2.2.1.1.5项[见习医师]≥第2.2.1.1.5.1项[中医]；
（十三）第2.2.1.2.1项[博士研究生]≥第2.2.1.2.1.1项[中医〔药〕专业]；
（十四）第2.2.1.2.2项[硕士研究生]≥第2.2.1.2.2.1项[中医〔药〕专业]；
（十五）第2.2.1.2.3项[本科]≥第2.2.1.2.3.1[中医〔药〕专业]；
（十六）第2.2.1.2.4项[大专]≥第2.2.1.2.4.1项[中医〔药〕专业]；
（十七）第2.2.1.2.5项[中专]≥第2.2.1.2.5.1项[中医〔药〕专业]；
（十八）第2.2.1.3.1项[高级职称]≥第2.2.1.3.1.1项[中医主任（副主任）医（药、护）师]；
（十九）第2.2.1.3.2项[中级职称]≥第2.2.1.3.2.1项[中医主治（主管）医（药、护）师]；
（二十）第2.2.1.3.3项[初级职称]≥第2.2.1.3.3.1项[中医医（药、护）师（士）]；
（二十一）第2.2.1.4.1项[25岁及以下]≥第2.2.1.4.1.1项[中医〔药〕专业]；
（二十二）第2.2.1.4.2项[26-45岁]≥第2.2.1.4.2.1项[中医〔药〕专业]；
（二十三）第2.2.1.4.3项[46-55岁]≥第2.2.1.4.3.1项[中医〔药〕专业]；
（二十四）第2.2.1.4.4项[56-60岁]≥第2.2.1.4.4.1项[中医〔药〕专业]；
（二十五）第2.2.1.4.5项[60岁以上]≥第2.2.1.4.5.1项[中医〔药〕专业]；
（二十六）第2.2项[在岗职工数]＞第2.2.2项[无资格从业人员]；
（二十七）第2.2.2项[无资格从业人员]≥（第2.2.2.1项[运用中医疗法提供服务的人员]＋第2.2.2.2项[运用中西医两法提供服务的人员]）；
（二十八）第2.2.1项[卫生技术人员数]≥第2.2.3项[2006-2009年基层引进中医药专业技术人员]；
（二十九）第2.2.3项[2006-2009年基层引进中医药专业技术人员]≥（第2.2.3.1项[返聘人员]＋第2.2.3.2项[具有本科以上学历人员]＋第2.2.3.3项[具有中专学历人员]＋第2.2.3.4项[兼职人员]）；
（三十）（第2.2.1.1.1.1.1项[中医执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.3项[民族医执业医师]＋第2.2.1.1.2.1.1项[中医执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.2.4.1项[已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数]；
（三十一）（第2.2.1.1.1.1.1项[中医执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.2项[中西医结合执业医师]＋第2.2.1.1.1.1.3项[民族医执业医师]＋第2.2.1.1.2.1.1项[中医执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.2项[中西医结合执业助理医师]＋第2.2.1.1.2.1.3项[民族医执业助理医师]）≥第2.2.4.2项[已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数]；
（三十二）第2.3.1项[未来五年本机构拟新进中医药人员总数]≥2.3.1.1.1[本科及以上]＋2.3.1.1.2[大专]＋2.3.1.1.3[中专]；
（三十三）第2.3.1项[未来五年本机构拟新进中医药人员总数]≥2.3.1.2.1[中医类专业]＋2.3.1.2.2[中药类专业]；
（三十四）第3.1项[房屋建筑面积]＞第3.1.1项[中医科业务用房面积]；
（三十五）第4.1项[医疗设备总值]≥第4.1.1项[中医特色诊疗设备总值]；
（三十六）第5.1项[总收入]＝（第5.1.1项[医疗收入]＋第5.1.2项[药品收入]＋第5.1.3项[其他收入]）；
（三十七）第5.1.1项[医疗收入]＞第5.1.1.1项[中医治疗收入]；
（三十八）第5.1.2项[药品收入]≥（第5.1.2.1项[西药收入]＋第5.1.2.2项[中药收入]）；
（三十九）第5.1.2.2项[中药收入]≥（第5.1.2.2.1项[中药饮片收入]＋第5.1.2.2.2项[中成药收入]）；
（四十）第5.2项[总支出]≥（第5.2.1项[医疗支出]＋第5.2.2项[药品支出]＋第5.2.3项[人员支出]＋第5.2.4项[离退休费]）；
（四十一）第5.2.2项[药品支出]≥（第5.2.2.1项[西药费]＋第5.2.2.2项[中药费]）；
（四十二）第5.2.2.2项[中药费]≥（第5.2.2.2.1项[中药饮片支出]＋第5.2.2.2.2项[中成药支出]）；
（四十三）第6.1项[总诊疗人次数]≥第6.1.1项[门诊人次数]；
（四十四）第6.1.1项[门诊人次数]＞第6.1.1.1项[中医科门诊人次数]；
（四十五）第6.1.1.1项[中医科门诊人次数]≥第6.1.1.1.1项[中医专家门诊人次数]；
（四十六）第6.2项[总处方数]≥第6.2.1项[中药饮片处方数]＋第6.2.2项[中成药处方＜包括含中成药的处方＞数]；
（四十七）若第6.4项[是否开展慢性病中西医结合防治一体化服务]＝Y，则第6.4.1项[开展下列哪些慢性病服务]至少应选中一项；
（四十八）第7.1项[能够运用的中医疗法种数]＝（第7.1.1项[药物疗法]至第7.1.21项[蜂疗]中选Y的项数＋第7.1.22项至第7.1.24项中已填写技术名称的项数）≤24。
乡镇卫生院调查表
（乡镇卫生院、街道卫生院）
表 号：中医调查5表
制表机关：国家中医药管理局
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2009]57号
有效期至：2010年6月30日
组织机构代码 □□□□□□□□-□
组织机构名称（签章）
______________________________________________________
1基本情况
1.1 机构属性代码
1.1.1 经济类型代码 □□*
1.1.2 卫生机构类别代码 □□□□*
1.1.3 机构分类管理代码 □*
1.1.4 行政区划代码 □□□□□□*
1.1.5 设置/主办单位代码 □*
1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人
1.2 基本信息
1.2.1 法定代表人（单位负责人）
_____________________________________________*
1.2.2 注册资金（万元） □□□□□□
1.2.3 单位地址
___________________________________________________________*
1.2.4 邮政编码 □□□□□□*
1.2.5 办公室电话 □□□□□（区号）-□□□□□□□□*
1.2.6 单位成立时间 □□□□年□□月
1.2.7 是否设立中医科（Y-是，N-否） □
1.2.8.1 是否医疗保险定点机构（Y-是，N-否） □*
1.2.8.2 是否新农合定点机构（Y-是，N-否） □*
1.2.9 年末服务（常住）人口数 □□□□□□*
2人员情况（人）
2.1 编制人数 □□□□*
2.2 在岗职工数 □□□□*
2.2.1 卫生技术人员 □□□□*
2.2.1.1 执业结构
2.2.1.1.1 执业医师 □□□□*
2.2.1.1.1.1 中医类别执业医师
2.2.1.1.1.1.1 其中：中医执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.1.2 中西医结合执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.1.3 民族医执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.2 其中：师承和确有专长人员 □□□□
2.2.1.1.2 执业助理医师 □□□□*
2.2.1.1.2.1 中医类别执业助理医师
2.2.1.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师 □□□□
2.2.1.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师 □□□□
2.2.1.1.2.1.3 民族医执业助理医师 □□□□
2.2.1.1.2.2 其中：师承和确有专长人员 □□□□
2.2.1.1.3 注册护士 □□□□*
2.2.1.1.3.1 其中：具有中医护理学相关专业学历的护理人员 □□□□
2.2.1.1.3.2 系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员 □□□□
2.2.1.1.4 药学专业技术人员 □□□□
2.2.1.1.4.1 其中：中药学专业技术人员 □□□□
2.2.1.1.5 见习医师 □□□□*
2.2.1.1.5.1 其中：中医 □□□□*
2.2.1.2 学历结构
2.2.1.2.1 博士 □□□□
2.2.1.2.1.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.2 硕士 □□□□
2.2.1.2.2.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.3 本科 □□□□
2.2.1.2.3.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.4 大专 □□□□
2.2.1.2.4.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.5 中专 □□□□
2.2.1.2.5.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.2.6 无学历 □□□□
2.2.1.2.6.1 其中：中医（药）技术人员 □□□□
2.2.1.3 职称结构
2.2.1.3.1 高级职称 □□□□
2.2.1.3.1.1 其中：中医主任（副主任）医（药、护）师 □□□□
2.2.1.3.2 中级职称 □□□□
2.2.1.3.2.1 其中：中医主治（主管）医（药、护）师 □□□□
2.2.1.3.3 初级职称 □□□□
2.2.1.3.3.1 其中：中医医（药、护）师（士） □□□□
2.2.1.4 年龄结构
2.2.1.4.1 25岁及以下 □□□□
2.2.1.4.1.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.2 26-45岁 □□□□
2.2.1.4.2.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.3 46-55岁 □□□□
2.2.1.4.3.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.4 56-60岁 □□□□
2.2.1.4.4.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.1.4.5 60 岁以上 □□□□
2.2.1.4.5.1 其中：中医（药）专业 □□□□
2.2.2 无资格从业人员 □□□□
2.2.2.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员 □□□□
2.2.2.2 运用中西医两法提供服务的人员 □□□□
2.2.3 2006-2009 年基层引进中医药专业技术人员 □□□□
2.2.3.1 其中：返聘人员 □□□□
2.2.3.2 具有本科以上学历人员 □□□□
2.2.3.3 具有中专学历人员 □□□□
2.2.3.4 兼职人员 □□□□
2.2.4 全科医师培训
2.2.4.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数 □□□□
2.2.4.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数 □□□□
2.3 中医药人才需求
2.3.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数 □□□□
2.3.1.1 学历需求
2.3.1.1.1 其中：本科及以上 □□□□
2.3.1.1.2 大专 □□□□
2.3.1.1.3 中专 □ □□□
2.3.1.2 专业需求
2.3.1.2.1 其中：中医类专业 □ □□□
2.3.1.2.2 中药类专业 □□□□
3房屋及基本建设情况（平方米）
3.1 房屋建筑面积 □□□□□□□*
3.1.1 其中：中医科业务用房面积 □□□□□□
4设备情况
4.1 医疗设备总值（千元） □□□□□□□□
4.1.1 其中：中医特色诊疗设备总值（千元） □□□□□□□
4.2 中医特色诊疗设备（台）
4.2.1 电针仪 □□ 4.2.2 艾灸仪 □□
4.2.3 智能通络治疗仪 □□ 4.2.4 颈腰椎牵引设备 □□
4.2.5 中药熏蒸设备 □□ 4.2.6 TDP神灯 □□
4.2.7 中药雾化吸入设备 □□ 4.2.8 推拿床 □□
4.2.9 按摩治疗床 □□ 4.2.10其他（5千元以上） □□
5收入和支出情况（千元）
5.1 总收入 □□□□□□□*
5.1.1 医疗收入 □□□□□□*
5.1.1.1 其中：中医治疗收入 □□□□□□
5.1.2 药品收入 □□□□□□*
5.1.2.1 其中：西药收入 □□□□□□
5.1.2.2 中药收入 □□□□□□
5.1.2.2.1 内：中药饮片收入 □□□□□□
5.1.2.2.2 中成药收入 □□□□□□
5.1.3 其他收入 □□□□□□
5.2 总支出 □□□□□□*
5.2.1 医疗支出 □□□□□□*
5.2.2 药品支出 □□□□□□*
5.2.2.1 其中：西药费 □□□□□□
5.2.2.2 中药费 □□□□□□
5.2.2.2.1 内：中药饮片支出 □□□□□□
5.2.2.2.2 中成药支出 □□□□□□
5.2.3 人员支出 □□□□□□*
5.2.4 离退休费 □□□□□□*
6医疗、康复及预防保健服务情况
6.1 总诊疗人次数 □□□□□□□□*
6.1.1 其中：门诊人次数 □□□□□□□□*
6.1.1.1 内：中医科门诊人次数 □□□□□□□
6.1.1.1.1 内：中医专家门诊人次数 □□□□□□□
6.2 总处方数（仅统计2009年12月的处方量，下同） □□□□□□□□
6.2.1 其中：中药饮片处方数 □□□□□□□
6.2.2 中成药处方（包括含中成药的处方）数 □□□□□□□□
6.3 重点及亚健康人群保健方案是否体现中医内容（Y-是，N-否） □
6.4 是否提供中医康复服务（Y-是，N-否） □
6.5 是否开展过中医药防病、保健知识健康教育（Y-是，N-否） □
6.6 是否运用中医药知识开展孕产妇保健咨询及指导（Y-是，N-否） □
7中医技术运用情况
7.1 能够运用的中医疗法种数（以下：Y-是，N-否） □□
7.1.1 药物疗法 □ 7.1.2 针刺疗法 □ 7.1.3 灸法 □
7.1.4 推拿疗法 □ 7.1.5 拔罐疗法 □ 7.1.6 敷贴疗法 □
7.1.7 刮痧疗法 □ 7.1.8 熏洗疗法 □ 7.1.9 穴位注射疗法 □
7.1.10 热熨疗法 □ 7.1.11 针刀疗法 □ 7.1.12 放血疗法 □
7.1.13 点穴疗法 □ 7.1.14 气功疗法 □ 7.1.15 正骨疗法 □
7.1.16 药膳疗法 □ 7.1.17 脏器疗法 □ 7.1.18 水疗 □
7.1.19 浴疗 □ 7.1.20 磁疗 □ 7.1.21 蜂疗 □
7.1.22
7.1.23
7.1.24
7.2 应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数 □□□
8中药服务情况
8.1.1 中药房面积（平方米） □□□□□
8.1.2 中药饮片品种数 □□□□
8.1.3 中成药品种数 □□□□
8.2 是否设置中药煎药室（Y-是，N-否） □
8.2.1 煎药机（台） □□
单位负责人：
填表人：
报出日期：
年
月
日
《乡镇卫生院调查表》填表说明
一、调查范围
本表要求由辖区内所有的卫生院填写。
第二名称为卫生院的中医（中西医结合、民族医）医院不填写本表。
符合下列情况之一的，应填写本表：
（一）第二名称为卫生院的综合医院和专科医院；
（二）2009年12月31日24时以后撤销（包括合并、破产、倒闭等，下同）的卫生院；
（三）2009年1月1日0时以后新建（包括合并、新设立等）的卫生院；
（四）原为卫生院，在2009年12月31日24时以后变更为其他类别医疗机构的（但在2009年1月1日0时至2009年12月31日24时期间变更为其他类别医疗机构的，不在本表调查范围内）。
二、调查时段
本表调查时段为2009年1月1日0时至2009年12月31日24时。除指明调查资料时段的指标（如2006至2009年基层引进中医药专业技术人员、总处方数）外，收入与支出、医疗服务等包含的时期数据，以2009年全年的数据为准；人员、房屋、设备、中医技术运用、中药服务等包含的时点数据，以2009年12月31日24时的数据为准。
三、填表要求
（一）填表机构：本调查表由被调查医疗机构填写。
对于2009年12月31日24时以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。
