注：该结算单一式三联，由房屋拆迁单位和洒水单位填写。第一联洒水单位留存；第二联房屋拆迁单位留存；第三联交市拆迁安置办。
附件4
治理拆除房屋扬尘情况通知单
（201 ）第 号
拆迁片名称
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| 拆迁许可证号
| [ ]
号
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四至范围
| 东： 西： 南： 北：
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拆房起止时间
| 年 月 日至 年 月 日
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拆迁单位
| 名 称
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负责人
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联系电话
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检查核实意见
区县房管局拆迁办
| 签字、盖章：
年 月 日
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审核意见
市拆迁安置办
| 签字、盖章：
年 月 日
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注：该通知单一式三联，由区县拆迁办填写。第一联由区县拆迁办留存；第二联报市拆迁安置办；第三联交房屋拆迁单位。
