拆迁片名称

拆迁许可证号

[　　　]　　

　 号

四至范围

东：　　　 西：　　　 南：　　　北：

房屋建筑面积

平方米

平房面积

平方米

楼房面积

平方米

洒水起止日期

　　　年　　 月　　 日至　　 年　　月　　 日

结 算 洒 水 费 用

项 目

合 计

洒水车容量

洒水费用/车次

车次

洒水费用

吨/每罐

　　　元

吨/每罐

　　　元

项 目

合 计

加时（小时）

加时费用/0.5小时

加时工作费用

总计（小写）

总计（大写）

结算方式：洒水费用从房屋拆迁单位交纳的治理拆除房屋扬尘保证金中拨付给洒水单位。

房屋拆迁单位（章）：

负责人签字：

年　月　日

洒水单位：（章）

负责人签字：

　　　年　月　日

备注