一、作品名称：
二、作品制作人单位、姓名、邮编：
三、作品装置图：
四、作品特点及用途
1.特点：
2.用途：
五、制作材料
六、制作方法
七、使用方法
说明：1.参评技术资料按请用A4纸誊写。要求文字简练，字迹清楚。使用国际单位制。
2.第六、第七部分一定要尽可能详细，并用图示配以说明。教具名称和作者地址、姓名、邮编请务必写清。
3.文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。附图请用黑墨、白纸精确描绘，请务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。
附表8：
编号：
陕西省2010年度基础教育教学成果评选
自制教具类学生作品申报推荐表
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
小学： □语文（XYW） □数学（XSX） □科学（自然）（XKX）
□音乐（XYY） □美术（XMS） □体育（XTY）
□综合实践（XZH）
中学： □语文（YW） □数学 （SX） □科学（KX）
□物理（WL） □化学（HX） □生物（SW）
□综合实践（ZH） □地理（DL） □技术（JS）
□音乐（YY） □美术（MS） □体育（TY）
□特教（TJ） □外语（WY） □其它（QT）
作品评选类别：请在确认的类别上划“√”
□个人作品或合作作品 □单位作品
□小学作品 □中学作品
8-1.申报者情况
第一作者
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
| 出生年月
|
| （免冠照片）
|
学历
| □小学生 □初中生 □高中生
| 年级
|
|
学校全称
|
| 学校电话
|
|
学校地址
|
| 学校邮编
|
|
家庭地址
|
| 家庭电话
|
|
E-mail
|
|
第二作者
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
| 出生年月
|
| （免冠照片）
|
学历
| □小学生 □初中生 □高中生
| 年级
|
|
学校全称
|
| 学校电话
|
|
学校地址
|
| 学校邮编
|
|
家庭地址
|
| 家庭电话
|
|
E-mail
|
|
第三作者
| 姓名
|
| 性别
|
| 民族
|
| 出生年月
|
| （免冠照片）
|
学历
| □小学生 □初中生 □高中生
| 年级
|
|
学校全称
|
| 学校电话
|
|
学校地址
|
| 学校邮编
|
|
家庭地址
|
| 家庭电话
|
|
E-mail
|
|
指导教师
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 民族
| 专业
| 所在单位
| 职务或职称
| 联系电话
| E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
资格确认
| 上述申报者均为我校在校学生。
班主任签名： （学校公章）
校长签名： 年 月 日
|
8-2.作品及推荐评审
作品名称
|
| 制成日期
|
|
专利情况
| 申 请 号
|
| 批准号
|
|
申请人姓名
|
| 批准日期
（附证书复印件）
|
|
申请日期
|
|
论文发表情况
| 刊物名
|
| 刊登日期
|
|
论文题目
|
|
使用的主要
材料及估价
|
| 外协项目
及估价
|
|
作品介绍
| （可另附页）
|
申报作品所提供
的其他资料
| □ 作品论文及所附图表
□ 数据光盘
共 件
|
教学中使用
情况和效果
|
|
申报人所在
单位意见
| （单位公章）
学校（单位）负责人签名： 年 月 日
|
县级教育行政部门
组织的专家审核意见
|
专家签名：
年 月 日
|
市级教育行政
部门或高等学校
组织的专家审核意见
| 专家签名：
年 月 日
|
市级教育行政部门
或高等学校推荐意见
| （公章）
年 月 日
|
省成果评审委员会自制教具类评审组学科专家评审结果
|
学科评审组组长签名： 年 月 日
|
省成果评审委员会
认定批准意见
| 主任签名：
年 月 日
|
