附件7
医疗机构中药制剂
委托配制申请表
申请性质：□首次 □续展
申请单位： （公章）
地 址：
联 系 人：
电 话：
受理日期： 年 月 日
国家食品药品监督管理局制
委托方名称
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委托方地址
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医疗机构类别
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| 邮编
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电话
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| 手机
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法定代表人
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| 职务
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| 职称
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制剂室负责人
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| 职务
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| 职称
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《医疗机构制剂许可证》配制范围
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拟委托配制
中药制剂名称
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| 批准文号
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委托期限
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备注
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接受委托的医疗机构制剂室名称
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地址
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邮政编码
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| 电话
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传真
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| 手机
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法定代表人
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| 职务
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| 职称
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制剂室负责人
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| 职务
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| 职称
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《医疗机构制剂
许可证》配制范围
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接受委托的药品生产企业名称
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生产地址
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邮政编码
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| 电话
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传真
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| 手机
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法定代表人
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| 职务
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| 职称
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质量负责人
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| 职务
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| 职称
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药品GMP
证书编号
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药品GMP
认证范围
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（食品）药品监督管理部门审核意见
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受托方所在设区的市级药品监督管理部门
| 首次委托现场考核意见：
经办人：
主管副局长签字： （公章）
年 月 日
| 续展委托推荐意见：
经办人：
主管副局长签字： （公章）
年 月 日
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省局审批意见和结论
| 药品注册处意见：
盖章：
年 月 日
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药品安全监管处意见
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承办人： 年 月 日
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分管副处长： 年 月 日
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| 处长：
年 月 日
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分管副局长意见
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| 签字：
年 月 日
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附件7-1
医疗机构中药制剂委托配制现场考核委托书
食品药品监督管理局：
省局根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》和《黑龙江省“医院”类别医疗机构中药制剂委托配制审批制度》受理了
医院委托
配制以下中药制剂的申请（申报资料一套附后，请留存）。现委托你局按照《黑龙江省“医院”类别医疗机构中药制剂委托配制审批制度》的有关规定对受托方进行现场考核。检查人员署名的《现场考核报告》和签署你局意见的《医疗机构中药制剂委托配制申请表》于接到该委托书之日起15日内上报省局。
