如空间不足，可另附页。
附件2-2
制剂配制管理、质量管理文件目录
一、制剂配制管理文件目录
文件编号 文件名称
二、质量管理文件目录
文件编号 文件名称
附件2-3
医疗机构制剂室主要负责人员登记表
制剂室负责人
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姓名
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| 出生年月
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| 性别
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学历
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| 毕业学校及专业
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职务
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| 职称
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| 从事药学工作年限
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工作简历
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药检室负责人
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姓名
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| 出生年月
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| 性别
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学历
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| 毕业学校及专业
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职务
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| 职称
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| 从事药学工作年限
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工作简历
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制剂质量管理组织负责人
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姓名
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| 出生年月
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| 性别
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学历
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| 毕业学校及专业
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职务
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| 职称
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| 从事药学工作年限
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工作简历
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附件2-4
现 场 检 查 报 告
医疗机构名称
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现场检查范围
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检查时间
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| 原许可证编号
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检查依据
| 《医疗机构制剂许可证》验收标准
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综合评定：
存在的缺陷：
否决缺陷：
重点缺陷：
一般缺陷：
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需要说明的其他问题：
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组 员 签 字
| 组 长 签 字
| 制剂室负责人签字
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说明：表中空间不足可附页
附件4
医疗机构制剂室登记、备案事项变更申请表
申请单位（盖章） 年 月 日
变更项目
| 变更前事项内容
| 变更后事项内容
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医疗机构名称
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注册地址
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法定代表人
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制剂室负责人
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药检室负责人
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质量组织负责人
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医疗机构类型
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许可证编号
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变更理由：
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市（地）食品药品监督管理局受理意见：
（公章）
年 月 日
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省
局
办
理
意
见
| 承办人意见：
签名： 年 月 日
| 分管副处长意见：
签名： 年 月 日
|
处长意见：
签名： 年 月 日
| 主管副局长意见：
签名： 年 月 日
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此表一式三份。省局留存一份；作为书面通知，市（地）局存档一份；医疗机构留存一份。黑龙江省食品药品监督管理局 年 月 日
