注：填写空间不够，可另加附页。
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省级卫生行政
管理部门意见
| 年 月 日
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设区的市级（食品）药品监督管理部门推荐意见
| 经办人意见：
年 月 日
| 负责人意见：
年 月 日
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省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见
| 医疗机构名称：
注册地址：
新核发的《医疗机构制剂许可证》证号：
法定代表人： 制剂室负责人：
医疗机构类别：
配制地址：
配制范围：
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承办人意见
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年 月 日
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分管副处长意见
| 年 月 日
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处长意见
| 年 月 日
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分管副局长意见
| 年 月 日
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局长意见
| 年 月 日
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《医疗机构制剂许可证》编号方法及代码
一、编号方法
省汉字简称＋年号＋四位数字顺序号＋大写字母。
大写字母为医疗机构类别代码，按H、Z、Q顺序填写。
二、代码释义
H：化学药
Z：中成药
Q：其他
例如：*20050001H
*20050002HZ
《医疗机构制剂许可证》中配制范围分类及填写规则
《医疗机构制剂许可证》的配制范围应按《中华人民共和国药典》制剂通则及（食品）药品监督管理部门批准的标准填写，主要有以下剂型：
片剂、硬胶囊剂、软胶囊剂、颗粒剂、散剂、丸剂（蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸、微丸、糊丸、蜡丸）、滴丸剂、干混悬剂、混悬剂、合剂、口服液、口服溶液剂、乳剂、糖浆剂、酒剂、酊剂、茶剂、露剂、搽剂、洗剂、栓剂、软膏剂、乳膏剂、眼膏剂、凝胶剂、透皮贴剂、巴布膏剂、橡胶膏剂、膏药、锭剂、流浸膏剂、浸膏剂、煎膏剂（膏滋）、胶剂、膜剂、滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、甘油剂等。
外用制剂应在制剂后加括弧注明外用，既有口服也有外用的制剂，应在制剂后括弧内注明含外用。如：酊剂（外用），酊剂（含外用）。
附件2-1
主要配制设备及检测仪器情况表
