附件：
附件1 医疗机构制剂室审批工作流程图（略）
附件2 医疗机构制剂许可证申请表
附件2-1 主要配制设备及检测仪器情况表
附件2-2 制剂配制管理、质量管理文件目录
附件2-3 医疗机构制剂室主要负责人员登记表
附件2-4 现 场 检 查 报 告
附件3 《医疗机构制剂许可证》验收标准(略)
附件4 医疗机构制剂室登记、备案事项变更申请表
附件5 医疗机构制剂室配制条件变更备案表
附件6医院类别医疗机构中药制剂委托配制审批流程图（略）
附件7 医疗机构中药制剂委托配制申请表
附件7-1 医疗机构中药制剂委托配制现场考核委托书
附件7-2 医疗机构中药制剂委托配制现场考核报告
附件8 受理行政许可申请通知书
附件9 不予受理行政许可申请通知书
附件10 不予批准行政许可通知书
附件2
申请编号：
医疗机构制剂许可证申请表
申请类别：□新开办
□ 异地变更配制地址
□ 新增配制范围
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
国家食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、 登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。
二、医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别按卫生部门核准的内容填写。
三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。
四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。
五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。
六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。
七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。
医疗机构名称
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注册地址
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| 邮编
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配制地址
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原制剂许可证证号
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| 始建时间
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医疗机构类别
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| 法定代表人
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分管院长
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| 职称
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| 所学专业
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制剂室负责人
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| 职称
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| 所学专业
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文化程度
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| 职务
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| 任职时间
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质量管理负责人
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| 职称
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| 所学专业
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文化程度
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| 职务
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| 任职时间
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药检室负责人
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| 职称
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| 所学专业
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文化程度
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| 职务
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| 任职时间
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联系人
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| 电话
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| 传真
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手机
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| E-mail
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制剂配制总人数（人）
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| 其中研究生学历（人）
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大学本科学历（人）
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| 大专学历（人）
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制剂室建筑面积
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| 固定资产原值（万元）
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经批准配制品种数
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| 常年配制品种数
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配制范围
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备 注
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注：填写空间不够，可另加附页。
配制室名称
| 剂 型
| 年配制能力
| 计算单位
| 洁净级别
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备 注
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