*尚未将身份证号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的
统筹地区填写医疗保险编号；尚未将身份证号码作为新型农村合作医疗参合人员唯一身份识别码的
统筹地区填写新型农村合作医疗卡证号。**填写办理参保（合）登记的机构名称。
注 意 事 项
1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保（合）的权益记录，以及申请办理医疗保障关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。
2、本凭证一式三联。第一联用于参保（合）人员办理医疗保障关系转移；第二联由原参保（合）统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。
3、跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。
4、其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。
5、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。
人力资源和社会保障部、卫生部监制
附件二：山西省流动就业人员享受基本医疗待遇凭证样表
山西省流动就业人员享受基本医疗待遇凭证
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统筹地区名称： 年
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| ___________年
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| 基 本 信 息
| （新 农 合 ） 补 偿 受 益 信 息
| （基 本 医 疗） 支 付 信 息
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| 姓 名
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| 住院医药费补偿
| 住院次数________________
| 住院费
| 住院次数_________________
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| 身份证号（户籍号码）
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| 费用总额￥_______________元
| 费用总额￥_______________元
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参
| （大写）________________
| （大写）_________________
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保
| 医疗保障编号（合医证号码）
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| 补偿总额￥_______________元
| 统筹支付￥_______________元
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（合）
| （大写）________________
| （大写） ________________
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人
| 户籍所在地
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| 大病或慢性病补偿
| 补偿总额￥_______________元
| 大病或慢性病
| 统筹支付￥_______________元
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| 户籍类型
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| （大写） ________________
| （大写） ________________
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户主
| 姓 名
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| 门诊统筹补偿
| 补偿总额￥_______________元
| 门诊统筹
| 统筹支付￥_______________元
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身份证号（户籍号码）
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| （大写） ________________
| （大写） ________________
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备注
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| 备注
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办理机构名称： _______________________________________________ （盖章）
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联系人及电话：____________________________________________________________________
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注 意 事 项：
1、本凭证根据我省基本医疗保障的有关规定制发，是转移接续的重要凭证，请妥善保存。
2、本凭证一式三联，第一联由原统筹地区经办机构留存，第二联由转入地统筹地区经办机构留存，第三联由参保（合）人员自已留存。
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