本表要求用EXCEL电子表格制作，用A3纸打印，并报软盘。
附件6：山西省卫生系列高级专业技术职务资格评审申报简表
| 单位： | 申报人签名： | 申报专业： | 申报资格： 是否破格 | 年 月 日 |
| 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 身份证号码 | | 工作业绩：指在任现职期间取得的科研成果。 | |
| 参加卫生专业工作时间 | | 第一及最高学历 （何时、何校、何专业及学制、学位） | |
| 现任技术职务聘任时间 | | 任何行政领导职务 | |
| 工作简历 | | 计算机考试时间及合格模块 | 何时参加外语（医古文）考试及结果 | 任现职以来年度及任期考核结果 |
| 何时获何种荣誉 | |
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| 论文、论著题目 | 何时何刊物发表（刊号及出版社地址） | 独著或合著名次、字数 | 业务技术水平和能力（包括从事本专业技术工作经历、专业基础理论知识、分析和解决本专业实际问题的能力、对本专业的发展有何贡献、开展的新技术、新项目） | |
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| 单位公示 | 时间 | 公示内容 | 公示结果 | 领导签字 |
| 第一次公示 | | | | |
| 第二次公示 | | | | |
| 第三次公示 | | | | |
| 科研项目 | 鉴定单位及结果（获何奖励、效益） | 主持或参加名次 | 所在单位推荐意见 | 市（地）主管部门意见 |
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