示范店名称

经营场所地址

住　 所

法定代表人（负责人）

联系电话

食品许可证编号

注册号

示范店命名文号

示范店命名时间

取消命名的事实

和相关材料

（可另附页说明）

工商分局（所）

审核意见

单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

单位公章

年　　　月　　　日

县（市、区）级工商

部门审核意见

单位公章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

单位公章

年　　　月　　　日