参保单位（或参保人）填写

参

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　　　　　　　　　年　 月　　日

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所属社保基金中心

申报理由

（在相应栏

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放置宫内节育器

输卵管结扎术

取出宫内节育器

输精管结扎术

人流术（负压吸宫）

输卵管复通术

人流术（钳刮术）

输精管复通术

引产术

就医医院

所带资料

（在相应栏

目上打√）

就医病历复印件

医疗费发票

诊 断 证 明

医疗费用明细单

计划生育服务证

异地手术申请表

其它证明

批准复通术证明

发生医疗费用

　　　　　　佰　　 拾　　 元　　 角　　 分

仟

佰

拾

元

角

分

广州市医疗保险服务管理局填写

审

核

意

见

不予报销费用：　　　 仟　　佰　　拾　　元　　角　 分

仟

佰

拾

元

角

分

核准报销费用：　　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分

仟

佰

拾

元

角

分

说明：

审核人签名

盖章：　　　　　　　 年　　 月　　 日

领导意见：