附件2：
广州市生育保险异地计划生育手术申请表
NO： 000000
个人电脑号
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| 工作单位
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姓 名
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| 手术种类
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前往地点
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异地手术原因
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异地手术医院
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参 保
单 位
意 见
| 盖章： 年 月 日
| 医 保
局意 见
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盖章： 年 月 日
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异地手术
医 院
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联系电话： 盖章： 年 月 日
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说明：1、参保单位须在职工手术前填写本表并到广州市医疗保险服务管理局（以下简称“医保局”）办理申请手续；
2、参保职工在异地手术时，须由选择的异地手术医院盖章确认；
3、参保职工在异地手术后，由参保单位经办人持本表和《广州生育保险计划生育手术费用报销审核表》及其它所要求的资料到医保局申请报销；
4、此表一式两份，医保中心审批时留一份、报销时留一份。
