患者姓名

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初步结果

（疑似职业病

名　 称）

来源

□ 职业病诊断咨询　　　　　 □ 健康检查　　　 □ 门诊　

□ 住院　　　　　　　　　　 □ 其他：　　　　　　

处理意见

■　用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；

■　其它：

其它相关信息