单位名称

单位代码

矿井名称

重大危险源编号

经度

纬度

申报等级

详细地址

建矿日期

设计能力

万t/年

实际产量

万t/年

开采品种

矿井可采储量

万t

开拓方式

1立井　2斜井　3平峒

通风方式

1中央并列　2中央分列　3两翼对角　4分区对角　5其它

反风方式

1反风道反风　2主要通风机反转反风　3备用主要通风机的无反风道反风

提升方式

1罐笼　2箕斗井　3串车　4带式输送机　5其它

供电方式

1双回路　2双电源　3其它

主采煤层倾角

主采煤层厚度

m

矿井主要开采水平

m

生产采区个数

回采工作面个数

掘进工作面个数

工作面回采方式

1前进式　2后退式

采高

m

主要落煤方式

1机采　2炮采　3水采　4风镐落煤　5其它

主要支护型式

1液压支架　2单体液压支柱　3其他支护

顶板处理方法

1全部垮落法　2充填法　3煤柱支撑法　4缓慢下沉法

矿井瓦斯等级

1突出矿井　2高瓦斯矿井　3低瓦斯矿井

煤层的自燃倾向性

1容易自燃　2自燃　3不易自燃

煤层的煤尘爆炸性

1基本无爆炸性　2弱爆炸性　3爆炸性较强　4爆炸性很强

煤层顶底板含水层情况

1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层

水文地质条件复杂程度

1简单　2一般　3复杂

矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁

1是　2否

煤层冲击地压危害程度

1无冲击地压　2一般（弱）冲击地压　3严重（强）冲击地压

煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）

1煤层赋存状况好　2一般　3煤层赋存状况差

开拓巷道的围岩稳定性

1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等　2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等　3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等

矿井相对瓦斯涌出量

m³/t

矿井绝对瓦斯涌出量

m³/min

煤层自燃发火期

全矿近三个月瓦斯超限次数

近三年内瓦斯突出次数

近三年内煤层自燃地点

处

近三年内主扇故障检修次数

近三年内供电系统故障检修次数

采面粉尘浓度

总粉尘：　　　　 mg/ m³　最大呼吸性粉尘：　　　　 mg/ m³

矿井总进风量

m³/min

矿井有效风量率

矿井最大涌水量

m³/h

矿井最大综合排水量

m³/h

地面消防水池容量

m³

井下消防水管长度

m

地面爆破材料储存情况

库房数：　　　炸药（t）：　　　　t　　雷管：　　　　万发

井下爆破材料储存情况

峒室数：　　　炸药（t）：　　　　t　　雷管：　　　　万发

有无瓦斯异常涌出区域

1有　2无

有无未熄灭的火区

1有　2无

全矿通风系统复杂程度

1简单可靠，易于管理控制，井下风流稳定　2复杂程度一般

3通风系统复杂，管理困难，或有些巷道风流不稳

总进风道和总回风道之间的联络巷道数量

总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度

1非常坚固　2一般　3差

有无在水淹区积水面以下的采掘工作

1有　2无

是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采

1是　2否

矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响

1是　2否

近5年内伤亡事故

起数：　　轻伤人数：　　重伤人数：　　死亡人数：

建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）

瓦斯（煤尘）爆炸

火灾

水灾

瓦斯突出

其他（注明事故类型）：

主风机型号，台数

局扇型号，台数

主排水泵型号，台数

探放水设备型号，台数

绞车提升设备型号，台数

带式输送机型号，部数

瓦斯抽放系统型号，数量

安全监控系统类型

井下分站类型和安装数量

传感器使用类型和数量

监控系统开关类型和数量，其中瓦斯电闭锁、风电闭锁数量

瓦检仪型号，数量

自救器型号，数量

井下固定敷设高压电缆型号，数量

瓦检员人数

放炮员人数

绞车司机人数

电工人数

安技管理人员数

安全员人数

全矿技术人员数

高级：　　　　中级：　　　　　初级：

同时下井作业人数

下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例

影响矿井安全生产的主要问题说明：（不少于三条内容）

备注：