姓　名

性 别

文化程度

贴

一

寸

照

片

工作单位及地址

身份证号

联系电话

操作资格证书编号

编号编号

初次领证日期

工种类别

1.建筑电工□

2.建筑架子工

□　

3.建筑起重

信号、司索工

□

4.建筑起重机械

司机□

5.建筑起重机械

安装拆卸工□

普通□

附着升降

□

塔机

□

施工升降机

□

塔机

□

施工升降机

□

6.高处作业吊篮

安装拆卸工□

7. 金属焊接工□

继续教育培训单位

继续教育证书编号

省建设行

政主管部

门审核

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　

年　　 月　　　日　　　

提

交

材

料

□ 身份证复印件1份

□ 县级以上医院体检合格证明

□ 考核机构颁发的继续教育培训证明复印件

□ 用人单位年度安全教育培训证明

□ 用人单位出具的特种作业人员管理档案记录复印件

声明：本人承诺对所填写内容和所提交材料的真实性负责。

申请人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　　日