人基本情况　

申请人姓名

性别

本人免冠近照

身份证号码

户籍所在地

　　区 （市、县）　　　 街道　　　　　 社区

家庭住址

联系电话

邮编

家庭联系人

家庭联系人电话

委托人

基本情况

姓名

性别

联系电话

身份证号码

原已享受国家、省、市规定的各类养老保障情况

大连市

辖区城镇

户籍年限

自　　　　 年　　月至　　　　 年　　月

（户籍变动情况：　 年　 月从　　　　 迁入我市）

　　　　　　　　 累计：　　 年　　　月

本人申请

本人大连市辖区城镇居民户籍已满5年，目前未享受国家、省、市规定的各类养老保障待遇，符合《大连市城镇无社会保障老年居民养老保障暂行办法》规定条件，申请参加老年居民养老保障。

本人原享受的　　　　　　　已申请停止享受。

本人承诺：上述所填内容及提供的资料真实有效，如有不实，本人愿意承担法律责任。

　　　　　　　　　　　　申请人签字：

　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日

事务所审核确认

户籍地劳动保障

经审核：

1、该申请人未在大连市区享受基本养老保险等待遇；

2、根据户籍变动情况，经户籍迁出地社保机构证明，该申请人未在当地享受按月领取基本养老保险待遇或各类政府补贴（户籍由异地迁入我市时需审核确认）。

经办人：　　　　　　户籍地劳动保障事务所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　年　　月　　日

公安派出所

审核意见

　经审核，该申请人大连市辖区城镇户籍累计已满5年。

　　　　　　经办人：　　　　　　　　户籍地派出所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　年　　月　　日

民政部门

审核意见

经审核，该申请人未享受民政部门的各种补贴待遇。

经办人：　　　　　　 区（市、县）民政局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　年　　月　　日

公示情况

请选择：

经公示，无异议。（　 ）

经对公示期间提出的异议进行核实，符合参保条件。（　）

经对公示期间提出的异议进行核实，不符合参保条件。（　）

经办人：　　　　　　 户籍地劳动保障事务所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　 年　　月　　日

区（市、县）人社局审核意见

同意该申请人参加大连市城镇无社会保障老年居民养老保障。

经办人：　　　　　　　区（市、县）人社局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　年　　月　　日

社会化管理

情况确认

该申请人已纳入待遇领取资格认定管理。

经办人：　　　　　　 户籍地劳动保障事务所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　 年　　月　　日