H　　家庭编码

1

调查点　　省：

H11

　　　　　县（市）：

H12

　　　　乡镇（街道）：

H13

2

抽样村（社区）：

H2

3

户编码 3 位　　每个村（社区）从1开始顺序编码

H3

□□□

4

调查日期：　（一律按阳历填写）　年4位

H41

□□□□

月2位

H42

□□

日2位

H43

□□

5

被调查人与儿童的关系：（1）母亲（2）父亲（3）（外）祖父母（4）其他

H5

□

F　　家庭情况

1

全家人口数：

F1

□□

2

全家去年总收入（按全年货币收入）（元）

F2

□□□□□

3

家庭饮用水类型　 （1）自来水（2）井水（3）河水、湖水、塘水

　　　　　　　　 （4）纯净水、矿泉水（5）其他

F3

□

4

家庭是否食用碘盐 （1）是（2）否（3）不清楚

F4

□

A　　儿童母亲基本情况

1

姓名：

A1

2

年龄：

A2

□□

3

文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中（含中专）（4）大专及以上

A3

□

4

职业：　 （1）农民 （2）工人（含服务人员）（3）职员（含教师、公务员）

　　　　 （4）外出打工（5）其它

A4

□

B　　儿童情况

1

姓名：

B1

2

性别：（1）男 （2）女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

B2

□

3

出生年月日：（一律按阳历填写） 年4位

B31

□□□□

　　　　　　　　　　　　　　　 月2位

B32

□□

　　　　　　　　　　　　　　　 日2位

B33

□□

4

身长：（单位 厘米）　小数点后1位 （仅6－36月龄儿童调查）

B4

□□□.□

5

体重： （单位 千克）　 小数点后2位 （仅6－36月龄儿童调查）

B5

□□.□□

6

儿童血红蛋白：　　　　　 （克/升）（仅6－36月龄儿童调查）

B6

□□□.□

7

是否接种了下列疫苗：　　　　　肺炎　　　 （1）是 （2）否

B71

□

　　　　　　　　　　　　　　　麻疹　　　 （1）是 （2）否

B72

□

　　　　　　　　　　　流感嗜血杆菌　　　 （1）是 （2）否

B73

□

　　　　　　　　　　　　　轮状病毒　　　 （1）是 （2）否

B74

□

8

过去两周内是否患过呼吸道感染如发烧、咳嗽（1）是 （2）否（跳至13） （3）不清楚

B8

□

9

如果患过，病了几天？

B9

□□

10

是否去看过该病（包括各级医院、卫生所、乡村医生）　（1）是 （2）否（跳至13）　　　　

B10

□

11

在哪里就诊：（1）自行买药 （2）村医生 （3）乡镇医院 （4）诊所（5）县医院及以上

B11

□

12

如果患过呼吸道感染，共花了多少钱（元）？

B12

□□□□

13

过去两周内是否患过腹泻　（1）是　 （2）否（跳至19）　（3）不清楚

B13

□

14

如果得了腹泻，病了几天？

B14

□□

15

是否去看过这病（包括各级医院、卫生所、乡村医生）（1）是 （2）否（跳至18）　

B15

□

16

在哪里就诊：（1）自行买药 （2）村医生 （3）乡镇医院 （4）诊所（5）县医院及以上

B16

□

17

如果患了腹泻，共花了多少钱 （元）？

B17

□□□□

18

腹泻时是否给孩子喝：　 口服补液盐　　（1）是 （2）否

B181

□

　　　　　　　　　　　 米汤、菜汤　　（1）是 （2）否

B182

□

　　　　　　　　　　　 水　　　　　　（1）是 （2）否

B183

□

　　　　　　　　　　　 盐水　　　　　（1）是 （2）否

B184

□

　　　　　　　　　　　 糖水　　　　　（1）是 （2）否

B185

□

19

如果孩子生病了，还要继续喂母乳或食物吗？　　 （1）是 （2）否

B19

□

20

孩子病好了，要多喂一些母乳或食物吗？　　　　 （1）是 （2）否

B20

□

C　　儿童出生与母乳喂养情况

1

儿童在家里的主要照顾人是谁？（1）母亲（2）父亲（3）（外）祖父母（4）保姆 （5）其他

C1

□

2

其文化程度 （1）小学及以下（2）初中（3）高中（含中专）（4）大专及以上

C2

□

3　

出生体重（克）根据儿童保健卡填写　如不清楚 填9999

C3

□□□□

4　

儿童出生后多长时间开始喂母乳 （1）1小时以内（2）1-24小时（3）24小时以上　 （4）从未吃过 （9）不清楚

C4

□

5

是否给孩子喂过母乳　　　　　　　　　　 （1） 是　　 （2）否

C5

□

6

现在是否还在母乳喂养　　　　　　　　　 （1） 是　　 （2）否

C6

□

7

过去24小时是否吃过母乳　　　　　　　　（1） 是　　 （2）否

C7

□

8

如果已经断奶，孩子几个月断奶（按实际月份填写）　 99 不清楚

C8

□□

9

现在是否还用奶瓶喝水或喝奶　　　　　　　（1） 是　　 （2）否

C9

□

D　　儿童辅助食品添加情况

1

宝宝多大的时候开始添加辅助食品？（月）　（比如，米汤、粥等。注意：婴儿配方奶粉不是辅食） 99 不清楚

D1

□□

D1　过去一整天（白天和夜晚），辅食添加的种类

2

谷类或薯类食物（米饭、面类、马铃薯、红薯等）（1）添加 （2）未添加

D11

□

3

豆类制品　　　　　　　　　　　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D12

□

4

奶类及奶制品　　　　　　　　　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D13

□

5

蛋类　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D14

□

6

肉类、鱼类、禽类　　　　　　　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D15

□

7

深绿色蔬菜、黄色水果（富含维生素A）　 （1）添加　（2）未添加

D16

□

8

其他蔬菜、水果　　　　　　　　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D17

□

9

补铁药片/液　　　　　　　　　　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D18

□

10

其他营养补充剂（钙片 维生素片）　　　　　 （1）添加　（2）未添加

D19

□

D2　过去一整天（白天和夜晚），宝宝一共吃了多少次食物？　（包括正餐和点心，饮料以外的固体和半固体食物）

D2

□□

D3　过去7天内辅助食品添加天数

11

谷类或薯类　（0） 未添加　（1）吃过1天 （2）吃过2天 （3）吃过3天 （4）吃过4天及以上

D31

□

12

蛋、禽类、鱼（0） 未添加　（1）吃过1天 （2）吃过2天 （3）吃过3天 （4）吃过4天及以上

D32

□

13

肉类 （0） 未添加　（1）吃过1天 （2）吃过2天 （3）吃过3天 （4）吃过4天及以上

D33

□

14

奶类及奶制品（0） 未添加　（1）吃过1天 （2）吃过2天 （3）吃过3天 （4）吃过4天及以上

D34

□

15

蔬菜、水果　（0） 未添加　（1）吃过1天 （2）吃过2天 （3）吃过3天 （4）吃过4天及以上

D35

□

E　　儿童食品购买行为

1

您家通常在哪里购买婴幼儿食品？

（1） 超市/连锁超市 （2） 百货商场 （3） 县城的食品店 （4） 乡/镇的食品店　（5） 村里的小卖部/食品店 （6）　婴幼儿食品商店 （7） 批发市场　（8） 医院/妇幼保健院

E1

□

2

请问以下原因是否能让您有兴趣尝试新的婴儿食品？

1 电视、网上广告　　　　　 （1） 是　　 （2）否

E21

□

2 杂志/报纸上的广告/文章　　（1） 是　　 （2）否

E22

□

3 家人、朋友的推荐　　　　 （1） 是　　 （2）否

E23

□

4 商店售货员/促销员推荐　　 （1） 是　　 （2）否

E24

□

5 医生/护士的推荐　　　　　 （1） 是　　 （2）否

E25

□

6 育儿专家推荐　　　　　　 （1） 是　　 （2）否

E26

□

7 有吸引力的包装　　　　　 （1） 是　　 （2）否

E27

□

8 促销，如可返现，价格打折，免费的赠品/捆绑奖励　（1） 是 （2）否

E28

□

3

以上原因哪个最重要？

E3

□

Q　家长喂养知识

1

对于0～6个月的宝宝母乳和奶粉哪个好？（1）母乳 （2）奶粉 （3）不知道

Q1

□

2

宝宝吃第一口母乳的时间应该为？（1）产后1个小时内（2）产后1个小时后（3）不知道

Q2

□

3

如果0～6个月的宝宝口渴了，喂哪种液体最好？（1）母乳（2开水）（3）不知道

Q3

□

4

宝宝一岁多了，要不要断奶？　（1）继续喂母乳（2）断奶（3）不知道

Q4

□

5

给6个月以后的宝宝喂？　　　（1）稀粥（2）稠粥（3）不知道

Q5

□

6

辅食开始添加的时间应该是？

（1）宝宝大约6个月（180天）以内，请给出确切的时间　　 个月

（2）宝宝大约6个月（180天）以后，请给出确切的时间　　 个月

（3）不知道

Q6

□

7

深色蔬菜水果对宝宝来说重要吗？　 （1）很重要（2）不重要（3）不知道

Q7

□

8

动物性食物对宝宝来说重要吗？　　 （1）很重要（2）不重要（3）不知道

Q8

□

9

豆类及其制品对宝宝来说重要吗？　 （1）很重要（2）不重要（3）不知道

Q9

□

10

宝宝1岁时喂几餐合适？（1）3餐（2）3餐加1次点心（3）3餐加2次点心（4）不知道

Q10

□