填表说明：1.医疗机构类别指：医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等；
　　2.医院级别指：三级、二级、一级、未定级。

　　附件4：打击工业氧（或压缩气体）冒充医用氧违法行为检查情况汇总表

辖区内医疗机构数量					辖区内医疗机构自查数量
抽查医疗机构数量					出动人次
检查中发现使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的医疗机构数量
处罚情况	序号	医疗机构名称	医院分级	使用工业氧（或压缩气体）数量（单位：立升）	违法使用气体货值金额（单位：万元）	处罚情况	是否移送公安	备注
上报分局（加盖公章）
上报时间

第 [1] [2] [3] 页 共[4]页