附件2：打击工业氧（或压缩气体）冒充医用氧违法行为抽查记录表
基本情况
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医疗机构名称
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医疗机构地址
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负责人姓名
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联系电话
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医院分级
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检查情况
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是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为
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检查中发现的其他问题
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检查意见
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检查人员签字并加盖检查单位公章
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医疗机构负责人签字并加盖公章
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检查时间
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附件3：医疗机构医用氧使用情况汇总表
分局： 汇总时间：
| 序号 | 医疗机构名称 | 医疗机构地址 | 医疗机构类别 | 医院级别 | 所用医用氧批准文号 | 生产单位名称 | 投入使用时间 | 医用氧经营单位名称 | 药品经营许可证号 | 是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为 |
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