申请人姓名

身份证号码

所在区（县）

登记编号

保障方式

□廉租房　□公租房　□经适房　□限价房

初审意见

该家庭因下列原因申请取消保障资格：

□　　申请家庭放弃审核资格。

□　　申请家庭未如实申报家庭人口、住房、收入及资产等状况，有瞒报行为，取消家庭审核资格。

□　　申请家庭人口、住房、收入及资产等情况变化，不符合规定的准入标准。

□　　其他。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　经初审，同意取消该家庭保障资格。

　　　　　　　　 街道（乡镇）住房保障部门（盖章）

　　经办人：　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

复审意见

　经复审，同意街道（乡镇）住房保障管理部门申请。

从　　　 年　 月　 日起，取消家庭审核资格。

区（县）住房保障部门（盖章）

　　经办人：　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

备注

申请人姓名

保障类型

□廉租房 □经适房 □限价房

登记编号

申请区（县）

申请街乡

市备案日期

优先/特殊情况

申请时户籍所在地地址

申

请

家

庭

成

员

情

况

与申请人关系

姓 名

性别

婚姻状况

身份证件编码

工作学习单位

月收入

① 本人

②

③

④

⑤

（万元）

汽车价值

有价证劵

投资股份

存款借出款

房产价值（拆迁补偿款）

其他资产

资产净值小计

①

②

③

④

⑤

保障人口

家庭年净资产

万元

家庭年收入

元

住

房

情

况

第一处房屋坐落

使用面积

　　　 m²

产权人（单位）

承 租 人

第二处房屋坐落

使用面积

　　　 m²

产权人（单位）

承 租 人

住房使用面积

m²

人均面积

m²

配租情况

配售情况

户型

联系电话

通讯地址

邮政编码