植胶户基本信息

姓 名

性别

出生年月

居住地址

联系电话

身份证号

植胶地基本情况

地名

土地取得方式（√）

自有（ ）、承包（ ）、联营（ ）、其他：

新植面积（亩）

更新种植面积（亩）

种苗申购基本情况

种苗生产

基地名（全称）

选择品种（√）

热研7-33-97（ ）、PR107（ ）、RRIM600（ ）、大丰95（　） 。

拟种植/购苗

时　间

2010年 月 日/ 月　日

拟申请购买数量（株）

以上内容由植胶者逐项如实填写，不得漏项（对所填报内容真实性负责）。

植胶者（签名）：　　　　　　　　　　　　 2010年　月　 日

审批部门

意见

所在村委会或乡镇政府（农场）公示审核意见：

审核人（签名）：　　　　　　　　　单位（盖章）：

2010年　月　 日

市县热作主管部门对申报最终核定数（株）

申请人所在地市县热作主管部门（农场项目主管部门）审批意见：

审批人（签名）：　　　　　　　　　 单位（盖章）：

　　　　　　　　　　　　　　 2010年　 月　 日