注：本统计表的《出生医学证明》数量为内芯数量，单位均为“枚”.
表中逻辑关系：（6）＝（3）＋（4）＋（5）；（9）＝（7）＋（8）；（13）＝（10）＋（11）＋（12）；（14）＝（6）＋（9）＋（13）；（15）＝（1）＋（2）-（14）。
单位名称（盖章）：
负责人：
_ _ 填表人：
填表日期：
年
＿月
＿日
《出生医学证明》管理使用情况
年度统计表填报说明
（按表中名词出现顺序）
1.“上一年底库存数（1）”指截至上一年12月31日库存的《出生医学证明》数量；
2.“当年申领数（2）”指当年申领的空白《出生医学证明》数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；
3.“医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
3.1“首次签发数（3）”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；
3.2“换发数（4）”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量；
3.3“补发数（5）”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；
4.“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4.1“家庭接生员接生的签发数（7）”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；
4.2“其他情况的签发数（8）”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；
5.“废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；
6.“当年年底库存数（15）”指截至当年12月31日库存的《出生医学证明》数量；
7.“当年医疗保健机构内活产数（16）”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量；
附件3
《出生医学证明》首次签发登记表
分 娩 信 息
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产妇姓名
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| 住院病例号
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| 接生单位
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新生儿性别
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| 出生日期
| 年 月 日 时 分
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出生地
| 省 市 县（区） 乡
| 出生孕周
| 周
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健康状况
| 良好 一般 差
| 体重
| 克（g）
| 身长
| 公分（cm）
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以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字： 填表日期 ： 年 月 日
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新生儿姓名及其父母相关信息
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《出生医学证明》
存根粘贴处
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新生儿姓名
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母亲信息
| 姓名
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| 年龄
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国籍
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| 民族
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有效身份证件类别
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有效身份证件号码
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父亲信息
| 姓名
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| 年龄
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国籍
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| 民族
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有效身份证件类别
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有效身份证件号码
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家庭住址
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领证人
| 姓名
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| 与新生儿关系
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有效身份证件类别
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有效身份证件号码
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以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字： 填表日期： 年 月 日
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