性別

□男

□女

出生地

　　省　　　　 縣

　　（市）　　　 （市）

身分證明號碼

出生

年月

日

民國　　 年　月　日

（西元　　　年）

學 歷

統一證號（無則免填）

現 住
　　地 區

□大陸　□港澳　□國外

申請事由及 代 碼

所經第三地區

□香港

□其他（　　　　　 ）

入出境證

證　　別

□單次

□逐次加簽 許可證

□多次

現　職

本職：

兼職：

經歷

（含曾任職務、具有何種專業造詣等）

居住

地址

電話

連絡

地址

電話

證照資料

□ 大陸地區所發護照

□ 其他

號 碼

發照日期及效期

何時由何地到僑居地

地點：

時間：

外國簽證資料

國別

種類

日期

效期

停 留

期 限

申請人親屬狀況

稱謂

姓名

出生年月日

存歿

職業

現　　 住　　 地　　 址

電話

父

母

配偶

子女

來臺地址 （旅　館）

電 子 郵 件 信 箱

探親探病奔喪對象資　　料

稱謂

姓　　 名

出生年月日

身分證號

現　　　住　　　地　　　址

電話及手機號碼

代 申 請

人 資 料

一、貼 照 片 處

照片請貼同式最近三個月內二寸半身正面脫帽白色背影照片一張。