内容

项　目

基本标准

标准分

评价要点

评价方法

一、建筑要求

（20分）

1、医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应与医疗机构的规模和功能相匹配，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。

6分

内镜室建筑面积不能满足临床工作需要的扣3分。

实地察看

2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。

6分

区域划分不达标扣4分；光线、温度、相对湿度、照明等一项不达标扣0.5分。

实地察看

3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开

4分

不符合要求每项扣1分。

实地察看

4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

4分

不符合要求全扣3分。

实地察看

二、设备设施耗材

（20分）

1、内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

5分

缺一项配置扣1分。

实地察看

2、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：

（1）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

（2）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

（3）清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

10分

数量与病人不符、未按正确方法消毒灭菌的每项扣1分；

设备及清洗消毒剂不符合要求缺一项扣1分。

现场查看

提问有关人员

3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

5分

防护用品缺一项配置扣0.5分；使用不规范扣0.5分。

现场查看

提问有关人员

三、人员结构

（10分）

从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

10分

人员培训证件不全的每人扣1分；科室业务学习有笔记

查阅相关证书和记录

四、综合管理

（15分）

1、医院感染管理部门负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。

3分

业务指导和工作质量监督记录每季度至少开展一次。

查看资料

2、建立健全并落实以下规章制度。

（1）内镜室消毒隔离制度

（2）内镜室质量管理制度

（3）内镜室监测制度

（4）内镜室设备管理制度

（5）内镜室职业安全防护制度

（6）内镜室突发事件的应急预案

7分

规章制度不全，每缺一项扣1分；落实不到位每项扣1分。

查看资料

3、业务技术管理。

（1）各岗位职责明确

（2）各级人员掌握操作规程及工作质量标准

（3）每年参加院内、外业务培训

5分

有岗位职责、操作规程及质量标准；科室业务学习有笔记，考核有记录。

查看记录 现场考核

五、质量管理

（35分）

1、基本要求。

（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

（2）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

（5）医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

（6）内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

（7）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。　　

（8）内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

8分

不按要求达到灭菌或消毒的一项扣1分；无登记本全扣；

每缺少一项扣0.5分。

查看资料 实地查看

提问有关人员

2、软式内镜的清洗与消毒。

（1）软式内镜的清洗与消毒灭菌步骤、方法及要点正确

（2）2%碱性戊二醛及其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械使用方法正确

（3）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

（4）灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存

（5）每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。

储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

（6）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

①吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。

②清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000 mg/L过氧乙酸擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。　

（7）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

9分

对清洗步骤、方法及要点不清楚者各扣1分；

无戊二醛、含氯消毒液浓度监测每项扣1分；

清洗后的器械表面及关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，发现一件器械不合格者，扣0.5分；

未按要求储存不得分；

执行不到位每项扣1分

现场提问

现场查看

3、硬式内镜的清洗消毒。

（1）硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括：

①使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。

②将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。

③彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗器清洗5～10分钟。

④器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。

（2）硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括：

①适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求选择温度和时间。

②环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。

③不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

④达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒20分钟的方法。

⑤用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。

⑥采用其它消毒剂、消毒器械必须符合《消毒管理办法》的规定，具体操作方法按使用说明。

（3）灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

9分

一项不达标扣1分；执行不到位酌情扣2分。

4、内镜消毒灭菌效果的监测。

（1）消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

（2）消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。　灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。

消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

（3）内镜的消毒效果监测方法正确。

9分

各种监测未按照要求进行或无记录者及记录不全者，每项扣1分；未按要求开展压力蒸汽灭菌的物理监测、化学监测和生物监测的每项扣1分；低温灭菌未按要求检测或无记录及记录不全者每项扣1分

样本抽查 提问有关人员

查看资料