内容
项目
| 基本标准
| 标准分
| 评价要点
| 评价方法
|
一、建筑布局
（30分）
| 1、手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层， 周围环境清洁、远离污染源。
| 3
| 位置不合理扣2分，周围有一污染源扣1分。
| 实地察看
|
2、手术室应自成一区，与血库、病理科、消毒供应中心、ICU、手术科室相临近。新建手术室应建立与消毒供应中心专用的洁污手术器械通道。
| 2
| 没有洁污手术器械通道扣5分。
|
3、手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区（具有空气净化设施的又称为洁净区或洁净手术部）、清洁区、污染区。三区之间应设置隔断门，各区域之间有清晰的标志。
| 6
| 洁污分区不明确、各区之间无标志每项扣5分；无隔断门扣5分。
|
4、目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合《山东省医院消毒供应中心考核评估标准》。
| 5
| |
5、感染手术间设置：必须设置一间以上的感染或急诊手术间，其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。
| 1
| |
6、刷手池设置非手动开关龙头。
| 1
| |
7、手术室通道符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。应设有工作人员出入通道、患者出入通道。各手术间分别与无菌（洁净）通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯。
| 5
| 通道设计不合理、使用不合理扣5分。
|
8、天花不设人孔（维修），地面不设地漏，在换车处设缓冲区，换车不在洁净区内进行。
| 2
| 一项不符合要求扣0.5分。
|
9、洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求：
⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净（内）走廊、外科手消毒区、辅助用房等组成。
⑵洁净手术间外必须设置外走廊。
⑶洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。
⑷洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。
⑸人员及清洁或无菌物品（敷料、器械等）分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。
| 5分
| 一项不符合要求扣1分。
|
二、质量管理
（70分）
| 1、有完善的各项规章制度并得到有效落实。
| 10
|
| 查看资料
抽样检查
|
（1）建立医院感染预防与控制规章制度，并严格落实。
| 5
| 未制定扣5分；一项未落实扣1分。
|
（2）成立管理小组，定期组织学习医院感染知识，对制度落实情况进行检查，有记录。
| 5
| 一项不符合要求扣1分。
|
2、人员与物品进出管理。
| 15
|
| 实地察看
|
（1）手术人员进入手术室：由专用通道更换消毒的衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。
| 3
| 一项不符合要求扣1分。
|
（2）其他人员进入手术室：严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员必须经批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近。
| 3
| 手术间参观人员过多、离术者距离过近扣1分。
|
（3）手术病人进入手术室：运送病人的内、外平车必须严格区分使用，外出平车严禁进入洁净区，手术病人进出需在交换区进行内外平车架交换。平车每天清洁消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。
| 3
| 一项不符合要求扣1分。
|
（4）手术使用的物品进出手术室：无菌物品经洁净走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道，进入污染区。
| 3
| 一项不符合要求扣1分。
|
（5）手术室进出通道：手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少人员在室内走动及出入手术室；勿在手术室内抖动各种敷料；巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整理工作。
| 3
| 术中手术间门未关闭、抖动敷料布巾每项扣1分
|
3、环境管理。
| 5
|
| 实地查问
|
（1）保洁制度落实到位。不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
| 1
| 物面、地面不洁扣0.5分。
|
（2）接台手术之间的环境卫生。手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等，可疑被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。洁净手术室清理手术用物后，关闭手术间自净15分钟后，进行下一台手术。
| 1
| 常规、接台手术之间卫生不到位扣0.5分。
|
（3）术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应用及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。
| 2
| 有血污未及时处理扣1分；未按先洁后污的顺序清洁扣1分。
|
（4）洁净手术间（部）管理：手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行前进行；回风口滤网每周进行清洁一次，必要时更换；粗效、中效、高效过滤器有定期更换记录。
| 1
| 无更换记录扣1分。
|
4、手术器械及物品管理。
| 20
|
|
|
（1）日常管理：
| 5
| |
|
①所有在手术室使用的产品在进货之前必须经过索证验证后购入。
| 1
| | 查看记录
抽样检查
|
②手术器械包标识清晰、项目齐全，有效期内使用。
| 2
| 标识不清、无包外指示带、大包无包内指示卡、过期每项扣1分
|
③腔镜类手术器械管理：硬镜与软镜的清洗、存放符合相关技术规范的要求。
| 1
| 内镜未按规范清洁、消毒与保存扣1分。
|
④外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。用后须清洁。
| 1
| |
（2）无菌手术器械及物品管理：
| 5
| |
①手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温气体灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌的方法。
| 2
| 灭菌方法不正确扣2分。
|
②无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。
| 2
| 无菌物品存放环境不达标扣2分
|
③术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。
| 1
| |
（3）使用后器械清洗消毒管理：
| 5
| |
①使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则手术室的器械清洗、包装及消毒灭菌质量必须符合《山东省医院消毒供应中心考核评估标准》要求。
| 2
| 手术器械处理流程和要求不达标扣2分
|
②使用后腔镜器械的清洗必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
| 2
| |
③特殊感染（如破伤风、气性坏疽、朊毒体等）手术制定环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施，并严格落实。
| 1
| 未按规定处理扣1分
|
（4）消毒剂及灭菌设备管理：
| 5
| |
①手术室使用的各种灭菌设备应严格按照国家要求进行监测。
| 2
| 灭菌器未按规定做各项监测缺一项扣5分。
|
②快速灭菌器使用方法严格按照仪器说明书。快速灭菌只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法。
| 1
| |
③使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测，浓度达标才可使用，有记录。
| 2
| 过期、未监测、无记录每项扣1分。
|
5、职业安全管理。
| 5
|
|
|
（1）遵守标准预防原则，预防锐器刺伤等发生。
| 1
| | 实地察看
查阅资料
|
（2）配备必要的个人防护用品，如防护面罩或眼镜等，并正确使用。
| 2
| 未配备扣2分。
|
（3）建立职业暴露的报告及处理制度。
| 2
| |
6、医疗废物管理。严格按《医疗废物处理条例》等进行正确分类、集中处置：感染性废物、损伤性废物等医疗废物直接放入专用收集容器，手术切除的残肢、组织按病理性废物处理，传染性疾病手术的感染性废物用双层黄色医疗垃圾袋。
| 5
| 未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣2分。
| 实地察看
|
7、环境卫生学监测。定期进行空气、物体表面、工作人员手等的监测，频次符合要求，结果如有超标应进行分析，提出整改措施并复检合格。
| 10
| 项目不全、频次不符合要求、超标未整改每项扣3分。
| 查看记录
|
