投

诉

单

位

投诉单位名称*

（单位盖章）

联系人及联系电话*

受

干

扰

业

务

台站地址*

受干扰频率*

受干扰设备名称

天线高度和方式

天线高度：

极化方式：

定向或全向：

干

扰

现

象

受干扰日期、时间*

干扰制式（√选）*

语音□　　数据□　 电报噪声□　　其它□

干扰影响程度（√选）*

严重□　　　 一般□　　　　轻微□

其它需补充的信息

以上为用户填写，以下为无线电管理机构填写

干扰投诉受理意见

　　　　　　　　　　　　　　受理人：　　　　 时间：　

干扰排查处理意见

　　　　　　　　　　　　　　　批准人：　　　　 时间：