保险兼业代理机构名称

许可证到期日

　　 年　　月　　日

联系电话

许可证编号

营业执照号码

组织机构代码证　　号码

法定代表人

身份证号码

联系电话

保险代理业务　负责人

身份证号码

联系电话

主营业务范围

营业地址（通讯地址）

邮政编码

代理险种

所属营业网点名称

主管部门意见

（公章）

　　 年　 月　 日

兼业

代理

机构

声明

1、我单位所提供的全部证明文件和材料均真实、准确，如有虚假，愿承担一切法律责任；

2、我单位承诺在代理保险业务期间，遵守国家法律、法规和国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险公司委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的监督和管理。

申请机构（公章）：　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人签字：　　　　　　　 日期：　 年　 月　 日

代申请 机构

意见

经我公司审核，该机构所提供的全部证明文件和材料真实、准确，同意代为申报。

其他意见：

负责人签字：　　　　　　 　　　　　　　 （公章）

　　 年　 月　 日

备注