申请机构名称
　　主管单位名称
　　填 表 日　期







　　一、宁夏保监局是中国保监会的派出机构，依法对辖内商业保险市场进行监督管理。
　　二、拟在辖区内从事保险兼业代理的单位必须根据《保险兼业代理管理暂行办法》、《宁夏保监局银行（邮政）保险兼业代理机构资格申报与管理指引》进行资格申报，经宁夏保监局核准并颁发《保险兼业代理业务许可证》后，到工商管理部门办理工商登记，并在税务部门领取《保险中介服务统一发票》后方可开展代理业务。
　　三、保险兼业代理机构只能在其主营场所内代理保险业务，并将《保险兼业代理业务许可证》悬挂在显著位置，不得在营业场所外另设代理网点。
　　四、保险兼业代理机构应与被代理的保险公司签订规范的书面保险兼业代理合同，合同应列明代理险种、代理权限、手续费标准和支付方式、保险费划转期限、委托培训等内容。
　　五、保险兼业代理机构投保自身财产保险或人身保险，不得向保险公司索要代理手续费。
　　六、保险兼业代理机构收取手续费必须按规定出具《保险中介服务统一发票》，并按提供中介服务的具体内容填写“保险代理业务结算清单”，与保险公司双方盖章确认后作为收费凭证入账。
　　七、保险兼业代理机构不得以坐扣保险费或现金方式收取代理手续费。
　　八、保险兼业代理机构不得利用行政权力或行业垄断地位进行不正当竞争或向保险公司索要高额手续费。
　　九、保险兼业代理机构应设立独立的保险费收入账户，并对保险兼业代理业务进行单独核算。
　　十、保险兼业代理机构应建立业务台账，台账应逐笔列明保单流水号、代理险种、保险金额、保险费、代理手续费等内容。
　　十一、《保险兼业代理业务许可证》有效期为三年，保险兼业代理人应在有效期满前30日内申请办理换证事宜。
　　十二、保险兼业代理机构发生《保险兼业代理业务许可证》登记内容变更事项时，应在30日内向宁夏保监局申请办理变更事宜。《保险兼业代理业务许可证》丢失，要及时在指定报纸上刊登《遗失声明》后，办理申请补办手续。
　　十三、保险兼业代理机构发生合并或撤销、解散等事宜不再具备保险兼业代理资格时，应在30日内向宁夏保监局交回《保险兼业代理业务许可证》。
　　本人已经认真阅读以上提示，并承诺遵照执行，否则将依照法律法规承担相应责任。

　　申报单位法人代表（签字）：
　　申报单位保险代理业务负责人（签字）：

　　保险兼业代理资格申请表

申请机构名称（全称）
注册资本			成立时间
所属行业			传真号码
营业执照号码			组织机构代码号码
法定代表人			身份证号码
			联系电话
保险代理业务负责人			身份证号码
			联系电话
主营业务范围
上年主营业务收入　 （万元）			预计年代理保费规模（万元）
营业地址（通讯地址）				邮政编码
申请许可证理由及说明
申请 代理险种

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