特此通知
年 月 日
抄送：
（其他当事人）
[27]行政复议调解书
〔 〕 号
申请人：
（姓名） 性别
出生年月
住所
（联系地址）
[（法人或者其他组织）
（名称）
住所
（联系地址）
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
]
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
被申请人：
（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人
（姓名） 职务
[第三人：
（姓名/名称）住所
（联系地址）
委托代理人：
（姓名） 住所
（联系地址）
申请人对被申请人
（具体行政行为） 不服，于
年
月
日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
。
申请人称：
。
被申请人称：
。
（第三人称：
。）
经审理查明：
。
根据《
中华人民共和国行政复议法实施条例》第
五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：
。
上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）
年
月
日
年
月
日
[第三人：（签字或者盖章）
年
月
日]
年 月 日
［28]行政复议人员会议笔录
案由：
时间：
年
月
日
时
分至
时
分
地点：
主持人 ：
记录人：
出席人员：
承办人汇报案情：
。
讨论记录：
。
议定事项：
。
