住所 （联系地址）
[（法人或者其他组织） （名称）
住所 （联系地址）
法定代表人或者主要负责人 （姓名） 职务 ]
委托代理人： （姓名） 住所 （联系地址）
被申请人： （名称）
住所
法定代表人或者主要负责人 （姓名） 职务
[第三人： （姓名/名称）住所 （联系地址）
委托代理人： （姓名） 住所 （联系地址） ]
申请人对被申请人 （具体行政行为） 不服，于 年 月 日向 （行政复议机关）申请行政复议， （行政复议机关）依法已予受理。
经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：
。申请人同时撤回行政复议申请。
本和解协议一式 份，当事人各执一份，向 （行政复议机构）提交一份。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）
年 月 日 年 月 日
[第三人：（签字或者盖章）
年 月 日]
[7]行政复议申请资料清单
〔 〕 号
序号
| 资 料 名 称
| 份 数
| 1
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| 2
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| 3
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| 4
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| 5
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| 6
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| 7
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| 8
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| 9
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| 10
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| 11
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| 12
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| 13
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| 14
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| 15
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| 16
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| 17
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| …
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（一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
[8]补正行政复议申请通知书
〔 〕 号
（申请人） ：
你（们/单位）对 （被申请人）
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