基

本

情

况

死

者

情

况

姓名

性别

年龄

民族

身份证号码

死亡　时间

户籍所在地

　　 省　　 市　　　　　　　　　　

现住址

死亡证明

1. □《死亡医学证明书》　

2.非正常死亡的，须出具：□《尸体处理通知》　□《企业职工伤亡事故死亡证明确认证明书》

减免条件

□低保户　　□低收入困难家庭　　□其他困难人员　　　　　　　　

家属或委办人

情况

姓名

性别

年龄

身份证号码

与死者关系

户籍所在地

　　 省　　 市　　　　　

住址与电话

　　本人承诺，所提供的情况及各项资料属实。　　　　　　　　　

　　　　　 申请人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　　年　　月　　日

审

核

意

见

　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

审

批

意

见

　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

经办人：　　　　　　　　 电话：

经办人：　　　　　　　　　　　 电话：

备注

1. 选项打√， 2. 有关证件证明附后