负责人
　　及其联系电话

产品名称

批准文号

保健功能

生产状况

受委托企业名称

地址
　　（所在省、市、县）

已委托生产的产品批号

委托生产起止时间

是否生产（是/否）

已生产的批号

盖章（签字）：

日期：　　 年　 月　 日