姓　　名

出生年月

民　　族

政治面貌

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何年何月被授予何种奖励或荣誉称号

简　　　要　　　事　　　迹

简　　　要　　　事　　　迹

所在单位党委 工会意见

（盖章）　　　　年　　 月　　 日

吉林省建设工会委员会

吉林省住房和城乡建设厅

（盖章）　　　　年　　 月　　 日