安徽省卫生厅关于下发《安徽省护理文书书写要求》的通知
（卫医秘〔2010〕192号）
各市卫生局、省直各医院：
为贯彻落实卫生部关于印发《
病历书写基本规范》和《
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》的有关规定，我厅组织专家在2004年版安徽省《病历书写规范》基础上修订完善护理文书书写要求，现下发给你们，请遵照执行。执行中的问题，请及时反馈至我厅医政与医疗服务监管处。联系人：王真，联系电话：0551-2602383。近期我厅将委托省护理质量控制中心对此进行培训。
附件：
1、安徽省护理文书书写要求
2、表格式护理文件的参考样表（略）
二○一○年三月十九日
附件1：
安徽省护理文书书写要求
第一节 基本要求
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。
3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。
4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。
第二节 体温单
1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。
