备注：1.失访原因：①外出打工 ②搬迁 ③死亡 ④药物副反应 ⑤依从性差 ⑥其他（请说明）：
2.死亡原因：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物………….、农药…………、灭鼠药…………、其他…………）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他…………
④意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物…………、农药…………、灭鼠药…………、其他…………）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他…………
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他…………
⑥其他（请说明）：
上报办法：1. 该表由各示范市（州）项目办公室填写，按照示范市（州）－省级－国家级顺序逐级汇总上报。
2. 每年1月31日前，各省项目办公室将上年度1月1日－12月31日期间的失访（死亡）患者信息汇总后填写该表，同时以书面和电子文档两种形式报送国家项目办。
表4
市重性精神疾病管理治疗项目组织机构备案表
项目
地区
| 执行医院
| 项目办公室
| 项目办公室主任
| 项目技术负责人（精神科主任医师或副主任医师）
| 项目办公室联络员
|
示范市（州）
| 名称：
床位总数：
等级：
地址：
邮编：
| 挂靠单位：
地址：
邮编：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
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示范市（州）
| 名称：
床位总数：
等级：
地址：
邮编：
| 挂靠单位：
地址：
邮编：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
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| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
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示范市（州）
| 名称：
床位总数：
等级：
地址：
邮编：
| 挂靠单位：
地址：
邮编：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
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Email：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
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示范市（州）
| 名称：
床位总数：
等级：
地址：
邮编：
| 挂靠单位：
地址：
邮编：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
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| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
| 姓名：
职务/职称：
单位：
电话：
传真：
Email：
|
