表2　______市重性精神疾病管理治疗项目新增项目区（县）备案表

项目示范市（州）名称	项目区（县）名称	区（县）人口数	区（县）项目办公室挂靠单位	办公室联系人	联系方式
					电话： 传真： Email：
					电话： 传真： Email：

　　填表人：　 　　　　 填表日期：　　年　　月　　日　 　　　　　 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章）

　　表3　　　　示范市失访（死亡）患者登记表

患者姓名	性别	年龄	现网络数据库编号	失访原因①	死亡原因②

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