二、第几次随访：
□□
三、上次随访时间：
年
月
日 □□□□/□□/□□
四、苯巴比妥剂量：
毫克/日 □□□
五、自上次随访后强直－阵挛发作：
次 □□
六、死亡日期：
年
月
日 □□□□/□□/□□
七、死亡原因：
1. 疾病（注明诊断医院）：
2. 意外事故：溺水□；车祸□； 触电□； 烧伤□； 坠落□； 自杀□；
其他原因（注明）：
3. 原因不明（此项应控制在极少数）： 1＝ 是； 2＝否 □
八、死亡之前是否已经退出本项目治疗管理？ 1＝是； 2＝否 □
如果答“是”，退出的日期？
年
月
日 □□□□/□□/□□
随访医师：
随访日期：
年
月
日
主管医生：
联系电话：
表4
县农村癫痫防治管理项目经费使用进度报表
（单位：万元）
报表时限：自2009年1月1日至2009年12月31日
填报人：＿＿＿＿ 审核人：________ 报告单位：_________
______（盖章）
项目
| 内容
| 年度到位经费
| 期间使用
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需方补助
| 小计
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癫痫患者筛查
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患者的诊断复核
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免费苯巴比妥治疗
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贫困患者化验补助
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追踪随访治疗
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家属教育
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工作经费
| 小计
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治疗质量控制
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数据处理
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培训
| 培训
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合 计
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地方配套经费
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