姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

文化程度

工作单位及职务

工作简历

受过何种奖励

主　　　 要　　　 事　　　　迹

所在

单位

意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

主管部门

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

组织部门意见

　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

纪检部门意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

省

审批

意见

（盖章）

年　月　日