（四）要加大对《药品经营许可证》换证工作的监督检查力度，严格换证工作纪律，对在换证工作中失职渎职的，要依纪依法严肃处理。
附件1：
受理编号：鲁（市简称）200X000X号
药品经营许可证换发申请表
企业名称 ： （盖章）
填报日期： 年 月 日
联系人：
联系电话：
山东省食品药品监督管理局 制
填 报 说 明
一、本表由持证企业填报，非法人分支机构由其上级法人企业申请填报并盖章。
二、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
三、填写内容应准确、完整，不得涂改。
四、人员明细填写不下可另加附页。
五、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
换 证 企 业 基 本 情 况
企业名称
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| 隶属单位
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注册地址
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仓库地址
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| 经营方式
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经营范围
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法定代表人
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| 职务
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| 技术职称及
学历
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企业负责人
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| 职务
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| 技术职称及
学历
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质量负责人
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| 职务
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| 技术职称、执业药师及学历
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质量管理机构
负责人
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| 从事药品经营管理工作年限
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| 执业药师
及技术职称
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联 系 人
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| 电话
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| 邮政编码
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人
员
情
况
| 职工总数
| 从事质量管理、验收养护人员总数
| 药学技术人员数
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执业药师
| 主任药师
| 副主任药师
| 主管药师
| 药师
| 药士
| 从业药师
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企业负责人员、药师以上人员明细
| 姓名
| 职务
| 职称
| 学历
| 是否执业药师
| 身份证号码
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仓库面积
（平方米）
| 总建筑面积
| 常温库
| 阴凉库
| 冷库
| 验收养护室
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设施
设备
| 仓储设施设备
| 验收养护仪器设备
| 计算机（台）
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| 配备总量
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购进记录用
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入库验收用
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销售记录用
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出库复核用
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