说明：
　　1、证号由审批机关编号。
　　2、机构性质：分为综合、中医、中西医结合、民族、专科、妇幼保健、疗养院、乡镇卫生院和其他。
　　3、资金来源：分为完全财政拨款、部分财政拨款、自筹（包括国内银行贷款）、捐赠、租赁、合作经营、其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准。
　　4、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。
　　5、须附购置合同、发票、验收检测评审合格报告、国家颁发的生产或进口注册证及批复文件（均为复印件）。

　　附件6：

　　设备名称 　　　　　　　　　　
　　医疗机构名称 　　　　　　　　
　　所在设区市　　　　　　　　　　
　　填报日期 　　　　　　　　　　



　　1.凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。
　　2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
　　3.“配置许可证号”指由省卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。
　　4.“出厂时间”指具体生产时间。
　　5.“配置时间”指设备具体到货时间。
　　6.“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
　　7.“更新理由”应具体说明更新设备的理由，包括设备使用情况、临床等情况。
　　8.“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
　　9.本表一式三至四份，医疗机构、设区市（县）卫生局、省卫生厅各存一份。

一、基本情况
医疗机构全称
法人代表姓名			联系人
医疗机构等级			联系电话
详细地址
编制床位数			卫生技术人员数
日均门急诊人次			年手术人次
二、更新设备情况
设备全称
设备型号			配置许可证号
出厂时间			配置时间
使用情况 （包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等）
更新理由 （可另附加页 说明）
对拟更新设备的处理意见
拟新装备设备型号及有关情况
三、医疗机构签章 　 　 　 负责人签名　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章 年　　　月　　　 日
四、县级卫生行政部门意见 　 　 　 负责人签名　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章　 年　　　月　　　 日
五、设区市卫生局意见 　 　 　 　 　 负责人签名　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章 年　　　月　　　　日

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