注：该表用于汇总、上报现场质量检查结果，要逐项填写。
表8 孕产妇、3岁以下儿童系统管理和住院分娩数据质量控制调查表
旗、县、市、区：
抽查苏木
乡镇街道
| 抽样村
居委会
| 3岁以下儿童系统管理
| 孕产妇系统管理
| 住院分娩
|
上报数
| 实 际
核实数
| 调查数
| 符合数
| 上报数
| 实 际
核实数
| 调查数
| 符合数
| 上报数
| 实 际
核实数
| 调查数
| 符合数
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注：1.该表用于汇总、上报现场质量检查结果，要以村为单位逐项填写。城市以街道办事处为单位填写。
2.上报和漏报数据已抽查村居委会为单位填写。
表9 低出生体重儿童登记表
抽样点： 乡： 核查单位：
儿童姓名
或编号
| 性别
| 体重
（kg）
| 出生日期
| 父亲
姓名
| 母亲
姓名
| 住 址
| 是否报告
低体重
| 存活
| 死胎
| 死产
| 死亡日期
| 备注
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