注：该表要在到各有关部门、单位、各级各类医疗保健机构、入户调查时，逐项记录有关内容，以便与上报死亡卡核对。住址详写到村或楼牌号码。
表4 孕产妇、3岁以下儿童系统管理和住院分娩数据核实表
旗、县、市、区________苏木、乡、镇、街道___________嘎查、村、居委会___________
产妇
姓名
| 入户核实住院分娩
| 入户核实系统管理情况
| 核实
结果
| 儿童姓名
| 入户核实儿童体检次数
| 核实
结果
|
分娩地点
| 分娩时间
| 早孕
建卡
| 产检
次数
| 消毒
接生
| 产 后
访视情况
| 1岁以内
| 2岁以内
| 3岁以内
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注：针对已上报住院分娩、系统管理的产妇和儿童进行入户核实，认真记录有关信息，判断管理情况。
表5 5岁以下儿童死亡质量控制调查表
旗、县、市、区： 抽查时间：
苏
木
乡
镇
街
道
| 调查村
居委会
| 出生漏报情况
| 死亡漏报情况
| 死因错误
| 其他错误
| 完整性
|
上报数
| 漏报数
| 漏报率
（%）
| 上报数
| 漏报数
| 漏报率
（%）
| 诊断
错误
| 分类错误
| 错误
率
%
| 项
数
| %
| 卡
片
数
| %
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新生儿
| 1-11月
| 1-4岁
| 合计
| 新生儿
| 1-11月
| 1-4
岁
| 合计
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男
| 女
| 性别不明
| 合计
| 男
| 女
| 性别不明
| 合计
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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