注：在各级各类医疗保健机构、相关部门、入户调查时逐项记录有关内容，以便与县乡村上报花名册核对。住址详写到村或楼牌号码。
表2 5岁以下儿童死亡查漏重点登记表
抽样旗县： 核查单位：
儿童
姓名
| 性别
| 出生
日期
| 出生
地点
| 父母
姓名
| 父母单位
| 住址
| 电话
| 关键
信息
| 诊断
| 结 局
| 核实情况
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存活
| 死亡
| 死亡
日期
| 死亡
地点
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注：在各级各类医疗保健机构、相关部门、入户调查时逐项记录有关内容，以便与上报死亡卡册核对。住址详写到村或楼牌号码。
表3 育龄妇女死亡登记表
抽样旗县： 核查单位：
姓 名
| 年龄
| 丈夫姓名
| 住址
| 死因
| 死亡
日期
| 末次月经
| 避孕
措施
| 死亡地点
| 核实结果
| 备注
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是否孕产妇
| 是否漏报
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